Geriatrisen kuntoutuksen vaikuttavuus

Reijo Tilvis, Geriatrian professori, Helsingin yliopisto

1. Kuntoutuksen tavoitteet ja kohteet

Geriatrisen kuntoutuksen tavoitteena on vanhuksen omatoimisuuden ja hyvinvoinnin optimointi. Näkökulma on tällöin korostetun laaja. Ikäihminen nähdään aktiivisena toimijana, ei vain hoidon passiivisena vastaanottajana. Huomio kiinnitetään myös omaisiin, sillä heillä on olennainen merkitys vanhuksen tukijoina .

Ikääntymismuutoksista, monista samanaikaisista sairauksista ja sosiaalisista riippuvuussuhteista johtuen kuntoutuksen lähtökohdat ovat vanhuspotilailla usein erilaiset kuin keski-ikäisillä (taulukko1). Geriatrisen kuntoutuksen keskeisistä haasteista on julkaistu useita kattavia yleiskatsauksia (esim. Mulley 1994, Weber ym. 1995, Young 1996, Hoening ym. 1997 Saarela ja Valvanne 1999).

Iäkkäät potilaat siirtyvät kuntoutusosastolle useimmiten akuuttisairaalassa esille tulevien kotiuttamisvaikeuksien johdosta. Laitoskuntoutuksen tavallisimmat syyt liittyvät kotona selviytymisen ongelmiin. Erityisiä geriatrisen kuntoutuksen aiheita ovat aivohalvaus, komplisoitunut reisiluunkaulan murtuma ja akuutin sairauden yhteydessä ilmenevä toimintakyvyn lasku.

Geriatristen kuntoutusyksiköiden ja kuntoutus toimintamallien tuloksellisuutta kuvattaessa arvioidaan erityisesti toimintakyvyn paranemista, laitoshoitoon joutuneiden osuutta ja seurataan kotona selviytymistä. Muutamissa tutkimuksissa on arvioitu kustannusvaikuttavuutta. Myös vaikutusta kuolleisuuteen on seurattu useissa tutkimuksissa.

2. Vaikuttavuustutkimukset

Geriatrisen kuntoutuksen tuloksellisuutta koskevissa tutkimuksissa on arvioitu intervention vaikutusta hoitojakson pituuteen, toimintakykyyn, laitoshoidon tarpeeseen ja kuolleisuuteen. Muutamissa tutkimuksissa on selvitetty myös kustannuksia.

Seuraavassa esitetään vanhuspotilaiden sairaalakuntoutuksen vaikuttavuutta selvittäneiden satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten keskeiset tulokset. Mukaan pyritään ottamaan myös tutkimuksia, joissa selvitetään kuntoutuksen merkitystä osana terveydenhuollon erilaisia toimintamalleja. Tähän ryhmään kuuluvista tarkastelun kohteeksi on valittu päiväsairaaloiden toimintaan kohdistuneet tutkimukset sekä tuoreimpia preventiivisen kuntoutuksen tutkimuksia.

2.1. Akuutisti sairastuneet vanhukset

Geriatrisen kuntoutuksen tehoa akuutin sairauden vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden iäkkäiden potilaiden jälkihoidossa on selvitetty pääsääntöisesti kahdella eri tavalla (taulukko 2). Yhtäältä on tutkittu intervention merkitystä hitaasti toipuville, tarkkaan valikoiduille potilaille (Rubenstein ym. 1984 ja Applegate ym. 1990). Toisaalta on selvitetty geriatrisen kuntoutustoiminnan vaikuttavuutta päivystyspoliklinikalta osastohoitoon siirrettyjen vähemmän valikoitujen tai valikoimattomien (Harris ym. 1991, Naughton ym. 1994, Landefeld ym. 1995 Reuben ym 1995) potilaiden kuntoutumisessa. Interventioryhmiin kuuluneet on hoidettu joko geriatrisissa arviointi- ja kuntoutusyksiköissä (Rubenstein ym. 1984, Applegate ym. 1990, Harris ym. 1991, Landefeld ym. 1995) tai geriatrisen työryhmän ohjaamana tavallisella sisätautiosastolla (Naughton ym. 1994). Potilaiden seuranta-aika on pisimmillään ollut kolme vuotta (Rubenstein ym. 1984).

Useimmissa tutkimuksissa geriatriseen kuntoutukseen osallistuneiden vanhuspotilaiden toimintakyky oli kotiutumisvaiheessa ja sitä seuranneiden lähiviikkojen aikana selvästi parempi kuin kontrolliryhmäläisten. Pidemmän päälle ryhmien väliset erot yleensä pienenivät tai hävisivät kokonaan. Eräässä tutkimuksessa geriatrisen kuntoutuksen myönteistä vaikutusta iäkkäiden potilaiden toimintakykyyn ei enää ollut nähtävissä kolmen kuukauden kuluttua kotiutumisesta (Landefeld ym. 1995). Toisessa selvityksessä ero oli selvä vielä kuuden kuukauden muttei enää 12 kuukauden kohdalla (Applegate ym. 1990). Parhaimmillaan myönteiset vaikutukset kestivät 1-2 vuotta (Rubenstein ym. 1984 ja 1995). Kuntoutustoimenpiteiden myönteiset vaikutukset toimintakykyyn heijastuivat poikkeuksetta myös laitoshoitotarpeen vähenemisenä.

Geriatrinen kuntoutus näyttää vähentävän akuutin sairauden vuoksi sairaalaan hakeutuneiden vanhuspotilaiden kuolleisuutta silloin, kun potilasvalikointi on tiukka. Tarkastelluissa valikoiduissa aineistoissa interventioryhmään kuuluneiden kuolleisuus oli alkuun selvästi vähäisempää kuin kontrollirymissä, mutta erot tasoittuivat 1-2 vuoden seurannan jälkeen (Rubenstein ym. 1984, Applegate ym. 1990). Valikoimattomissa potilasaineistoissa kuntoutus ei sen sijaan ollut yhteydessä kuolleisuuteen (Harris ym. 1991, Naughton ym. 1994, Landefeld ym. 1995).

Akuutin sairauden vuoksi sairaalaan hakeutuneiden vanhuspotilaiden geriatrisen kuntoutuksen yhteyttä kustannuksiin on tarkasteltu viidessä tutkimuksessa seitsemästä. Pelkästään sairaalahoitojakson käsittäneissä selvityksissä interventio vähensi sairaalahoitojakson kustannuksia (Boyer ym. 1986, Naughton ym. 1994). Kahdessa pidemmän seurannan kattaneessa tutkimuksessa interventio ei vaikuttanut kustannuksiin (Rubenstein ym. 1995, Landefeld ym. 1995), mutta yhdessä tutkimuksessa ne lisääntyivät (Applegate ym. 1991). Ristiriitaisten tulosten takia johtopäätösten vetäminen on vaikeaa. Geriatrinen kuntoutus ei kuitenkaan välttämättä lisää kustannuksia perinteiseen hoitoon verrattuna.

Satunnaisten kontrolloitujen tutkimusten perusteella voidaan todeta, että hyvin suunniteltu geriatrinen arviointi- ja kuntoutustoiminta näyttää parantavan akuutin sairauden takia sairaalaan hakeutuneiden vanhuspotilaiden kotiutumisen ja kotona selviytymisen edellytyksiä ilman suuria lisäkustannuksia Tstuck ym 1993). Tulokset ovat vakuuttavimpia ja pitkäkestoisempia hitaasti toipuvilla, tarkkaan valikoiduilla vanhuspotilailla kuin akuutin sisätautisen syyn vuoksi sairaalaan otetuilla, valikoimattomilla vanhuspotilailla.

2.2. Lonkkamurtumapotilaat

Vaikka reisiluun kaulan murtumien ikäspesifinen ilmaantuvuus ei nousisikaan – mistä tosin vallitsee erimielisyyttä – murtumapotilaiden kokonaismäärä tulee jatkuvasti kasvamaan väestön ikääntymisen myötä. Näiden potilaiden kirurgisen hoidon jälkeinen jatkokuntoutus tulee olemaan suuri haaste terveydenhuoltojärjestelmälle, ja se onkin ollut lukuisten hoitokokeilujen kohteena. Se muodostaa helposti määriteltävän tutkimuskohteen ja siihen liittyy usein huomattava toimintakyvyn heikentyminen ja lisääntynyt avuntarve.

Johtopäätöksiä vaikeuttaa kuitenkin se, että tutkimukset ovat sekä asetelmiltaan, interventioiden ja tulosmuuttujien osalta hyvin erilaisia.

Useimmissa lukuisista (ainakin 15) raportoidaan myönteisiä tuloksia, mutta optimaalisen kuntoutusmallin rakentaminen on niiden pohjalta edelleen vaikeaa.

Kahdessa Englannissa suoritetussa interventiossa geriatrin ja ortopedin yhteistyön tuloksia on verrattu perinteiseen ortopediseen toimintaan iäkkäiden naispotilaiden postoperatiivisessa kuntoutuksessa (Kennie ym. 1988, Reid ja Kennie 1989). Ruotsissa on verrattu vastaperustetulla geriatrisella osastolla saatuja tuloksia pitkään toimineen ortopedisen osaston saavutuksiin (Galvard ja Samuelsson 1995).

Stirlingissä (Englannissa) toteutetun tutkimuksen tulokset olivat rohkaisevia. Interventioryhmässä hoitoaika lyheni, toimintakyky oli parempi niin kotiutumisvaiheessa kuin vuoden seurannassa, laitoshoitoon siirtyneiden osuus oli pienempi ja kuolleisuus vähäisempää kuin vertailuryhmässä (Kennie ym. 1988, Reid ja Kennie 1989). Kuitenkaan Glascowssa tehdyssä, edellisen kanssa vertailukelpoisessa selvityksessä, ei ryhmien välillä havaittu eroja (Gilchrist ym. 1988). Geriatrin panos näkyi kuitenkin siinä, että interventioryhmässä havaittiin ja hoidettiin useampia sairaustiloja kuin ortopedin yksinään johtamassa ryhmässä. Malmössä tulokset hoitoajan ja kustannusten suhteen olivat geriatrisen yksikön näkökulmasta epäedullisia, sillä hoitoaika pitkittyi ja sairaalahoitojakson kustannukset vastaavasti lisääntyivät (Galvard ja Samuelsson 1995). Tutkijat selittivät heitä hämmästyttäneen tuloksen johtuneen siitä, että geriatrisen osaston toiminta oli vasta aloitettu kun taas ortopedinen yksikkö oli toiminut jo 25 vuotta. Toisaalta geriatriseen yksikköön arvotuilla potilailla oli enemmän subtrochanteerisia murtumia, joiden hoitoaika on trochanteerisia ja reisiluunkaulan murtumia pidempi. Lisäksi geriatriseen yksikköön osui enemmän iäkkäitä miehiä kuin ortopediselle osastolle. Jälkimmäinen seikka selittänee sen, miksi interventioryhmän kuolleisuus vuoden seurannassa oli jossain määrin suurentunut.

Parhaiten kontrolloitujen tutkimusten asetelmia ja tuloksia on kuvattu taulukoissa 2 ja 3.

Tuoreimmassa Cochrane-katsauksessa (Cameron ym. 2001), on pyritty tarkastelemaan kriittisesti tähän mennessä julkaistuja tutkimusraportteja ja eritelty tuloksia tutkimusasetelmien erilaisuudet huomioon ottaen.

Sen mukaan ensiksi on testattu ortopedisten yksiköiden tehostetun kuntoutuksen vaikuttavuutta. Ne ovat pääsääntöisesti osoittaneet laitoshoitoajan lyhentymistä. Tutkimukset ovat kuitenkin olleet kuvailevia, ja niiden tutkimusasetelma ei ole ollut kovin kontrolloitu.

Toisessa lähestymistavassa, etenkin Yhdysvalloissa, on tutkittu potilaiden varhaista jatkohoitoon siirtämistä hoivalaitoksiin (Nursing Homes). Sen hyödyllisyyden osoittaminen on jäänyt vajavaiseksi.

Kolmas tutkimussuuntaus on kohdistunut moniammatilliseen tiimityöhön (Geriatric Orthopedic, Rehabilitation Unit = GORU).

Neljäs lähtökohta on yhdistänyt edellä mainittuja (Geriatric Hip Fracture Programmes). Näissä ortopedisiin yksikköihin on lisätty geriatrista ja kuntoutusasiantuntemusta.

Katsauksen mukaan löytyy yhdeksän koetta, joissa on hoidettu yhteensä 1869 potilasta. Näiden keskeiset tulokset on taulukoitu (taulukko 4). Tutkimukset olivat hyvin erilaisia sekä tavoitteiltaan, interventiotavoiltaan että tulosmittarien osalta. Kun tarkastelukohteena oli kuoleminen ja laitoshoidon vähentäminen interventiotutkimukset eivät osoittaneet selkeää suotuisaa vaikutusta (RR 0.92; (95%:n LV 0.82 – 1.04)). Hoidon pituus ja kustannukset vaihtelivat suuresti. Tutkimustuloksien yhdistelmästä syntyy vaikutelma siitä, että laitoskuntoutuksella olisi lievää tehoa.

Tämäkin analyysi korosti sitä, että kuntoutus on mahdollisesti vaikuttavaa tarkoin valikoiduissa tapauksissa. Suomalaisen tutkimuksen mukaan (Huusko 2000) kuntoutuksesta hyötyivät eniten lievästi ja keskivaikeasti dementoituneet. Sitä eivät tarvinneet älyllis-sosiaalisesti terveet, eivätkä vaikeasti dementoituneet hyötyneet kuntoutuksesta.

Tieteellinen näyttö kuntoutuksen vaikuttavuudesta on siis tässäkin tarkoin rajatussa potilasryhmässä vaikeasti todistettavissa, sillä kaikki parhaat kriteerit täyttävät tutkimusasetelmat ovat vaikeasti toteutettavissa. Kohderyhmän määrittely yleensä onnistuu, mutta sokkouttaminen ei ole mahdollista. Tutkimusryhmien satunnaistaminen onnistuu yleensä, mutta interventioiden luonne ja intensiivisyys vaihtelevat ja riippuvat käytettävissä olevista resursseista myös tutkimuksissa. Satunnaistettujen kontrolloitujen kokeellisten tutkimusten (Randomized Controlled Trial, RCT)perusanalyysista (Intention to Treat) siirrytään nopeasti alaryhmäanalyyseihin, jolloin randomointi voi murtua. Julkaisukynnyksen ylittävät helpoimmin myönteiset tulokset, joista tehdään meta-analyysejä. Niissä keskitytään helposti sivuraiteille, koska ne ovat helposti löydettävissä. Tarkastelukohteiksi nousevat tällöin helposti kuolevuus ym. päätetapahtumat, joiden osalta yksittäisissä tutkimuksissa ei ole asetettu tavoitteita ja joihin mahdollisuudet vaikuttaa kuntoutuksen keinoin ovat teoreettisestikin vähäisiä.

2.2.1. Tukitoimien vaikuttavuus
Tärkeää olisi selvittää, mikä moniulotteisessa kuntoutuksen kentässä ja kuntoutettavien potilaiden hoidossa olisi vaikuttavinta ja siten erityisen kehittämisen aihe.

Ovatko niitä kenties yksilöllinen hoito, kuntoutettavien tarkka valikointi (”targeting”), kuntoutuksen intensiivisyys, monien asiantuntijoiden yhteistyö tai käytännössä helposti vähälle huomiolle jäävistä asioista huolehtiminen. Viimeksi mainituista lonkkamurtumapotilaiden usein havaittavan ravitsemustilan korjaaminen on ollut hyvin määritelty tutkimuskohde.

Huono ravitsemustila on nähty yhdeksi lonkkamurtumapotilaiden heikentyneen selviytymisen selittäjäksi.

Näiden potilaiden ravitsemustilan parantamisesta löytyy 15 RCT-tutkimusta, joihin on sisältynyt yhteensä 1054 potilaan hoito (Avenell ja Hardoll 2000).Näiden perusteella näyttö tehostetun ravitsemuksellisen hoidon vaikuttavuudesta jää epävarmaksi.

Viiden tutkimuksen yhteistuloksen perusteella suun kautta annettu monipuolinen lisäravitsemus vähentää komplikaatioita. Yksittäisistä vitamiinihoidoista eikä muista ravitsemuksellista lisähoidoista ei näissä tutkimuksissa ole saatu näyttöä.

2.3. Aivohalvauspotilaat

Tuore meta-analyysi aivohalvauspotilaiden kuntoutuksesta osoittaa, että hoito aivohalvausyksiköissä lisää eloonjäämistodennäköisyyttä, johtaa parempaan toimintakykyyn ja vähentää laitoshoidon tarvetta verrattuna erikoistumattomilla osastoilla annettuun hoitoon (Stroke Trialist 1997). Korkeaa ikää ei voi pitää potilasvalintaperusteena, sillä yli 75 vuotta täyttäneet hyötyivät kuntoutuksesta jopa enemmän kuin sitä nuoremmat. Sillä perustetaanko aivohalvausyksikkö geriatrian, sisätautien tai neurologian alaisuuteen ei tämän perusteellisen analyysin perusteella ollut merkittävää eroa, edellyttäen että yksikössä on riittävä tietotaito aivohalvauspotilaiden hoidosta ja kuntoutuksesta.

Myös geriatrian osastojen yhteyteen on perustettu aivohalvauspotilaiden kuntoutusyksiköitä. Näistä päiväsairaalakuntoutuksesta on tehty yksi satunnaistettu tutkimus (Hui 1995) ja osastokuntoutuksesta kaksi (Kalra 1993, Kalra 1995). Osastokuntoutusohjelmaan oli otettu myös dementiaa sairastavat potilaat. Lisäksi yhdessä tutkimuksessa keskityttiin vaikeasti halvaantuneiden vanhusten kuntoutuksen tuloksellisuuteen (Kalra 1995). Tuloksia arvioitiin sairaalahoitojakson jälkeen, päiväsairaalassa hoidetuilla tulokset ovat kuuden kuukauden seurannan jälkeen.

Kuntoutuksella on kahdessa tutkimuksessa voitu osoittaa aivohalvauspotilaiden hoitoajan lyhenevän sekä yleisesti aivohalvaushalvauspotilailla, että vaikeasti halvaantuneilla (Kalra 1993, Kalra 1995). Toimintakyky parani sekä päiväsairaala- että osastokuntoutustutkimuksessa. Vaikeasti halvaantuneet eivät hoidoista hyötyneet (Kalra 1993, Hui 1995). Kahdessa tutkimuksessa oli tutkittu laitoshoitoon siirtyvien määrää ja näissä molemmissa tutkimusryhmästä joutui vähemmän laitoshoitoon sairaalajakson jälkeen (Kalra 1993, Kalra 1995).

Erityisesti on syytä huomata, että aivohalvauksen jälkeisen puhekyvyttömyyden hoidosta puheterapian keinoin ei ole minkääntasoista tieteellistä näyttöä. Yritykset saada yhtenäistä kuvaa sen vaikuttavuudesta pienten tutkimusten perusteella ovat osoittautunut mahdottomiksi (Greener ym. 1998, Greener ym. 2000).

Aivohalvauspotilaiden fysioterapian vaikutusta on tutkittu hieman enemmmän, mutta siihenkin kohdistuneet tutkimukset ovat harvoin olleet hyvin kontrolloituja . Wade ym (1992) havaitsivat vähäisen ja ohimenevän kävelynopeuden parantumisen, jolla ei kuitenkaan ollut merkitystä toimintakykyyn. Dam ym. (1993) havaitsivat intesniivisen terapian hyödyttävän henkilöitä, jotka eivät kyenneet kävelemään kolme kuukautta sairastumisen jälkeen. Tuoreimmassa tutkimuksessa (Green ym. 2002) havaitttin henkilöillä, jotka tulivat kokeeseen vähintään vuosi sairastumisen jälkeen, vähäinen ja ohimenevä myönteinen vaikutus liikuntakykyyn. Päivittäiseen toimintakykyyn, sosiaaliseen aktiviteetttiin, depressioon, kaatuiluun tai hoitajien stressiin sillä ei voitu vaikuttaa.

2.4. Näyttö parhaasta jatkohoitomallista on vajavainen

Vaikka yksittäiset tutkimukset antavat tukea erilaisille vanhusten kuntoutus- ja jatkohoitomalleille, tieteellinen näyttö niiden osalta ei ole kiistaton. Parker ym. (2000) ovat tehneet systemaattisen vertailukatsauksen aiheesta ja sisällyttäneet siihen 45 kontrolloitua tutkimusta. Sen mukaan näyttö rajoittuu pääasiassa aivohalvauyksiköihin, geriatrisiin kuntoutusyksiköihin ja ohjatun kotiutuksen ohjelmiin. Niidenkin taloudelliset vaikutukset ovat usein vajavaisesti todennettuja ja kustannus-vaikuttavuustasolla epävarmoja.

2.5. Toimintamallit, joissa kuntoutus on keskeinen toimintamuoto

2.5.1. Avohoito ja päiväsairaalat
Useimmat tähän kuuluvat tutkimukset eivät testaa pelkästään jonkun strukturoidun kuntoutusmallin vaikuttavuutta, vaan niissä tutkitaan toimintatapojen vaikutuksia koko laajuudessaan. Tutkimuksista yritetään tässä löytää ne, joissa kuntoutuksen merkitys on ollut korostetusti esillä.

Kotona tapahtuvasta kuntoutuksesta on tehty yksi tutkimus (Melin ja Bygren 1993) ja aikaisemmin esitellyn päiväsairaalakuntoutustutkimuksen lisäksi on kaksi tutkimusta päiväsairaalakuntoutuksesta (Tucker ym. 1984, Eagle ym. 1991). Kotikuntoutukseen satunnaistettiin potilaita, jotka olivat olleet sairaalassa hoitojaksolla ja joilla oli vielä tarvetta kuntoutukseen (Melin ja Bygren 1993). Päiväsairaalakuntoutukseen otettiin potilaita, joilla oli arvioinnin ja kuntoutuksen tarve muttei ympärivuorokautisen laitoshoidon tarvetta. Potilaista noin 60 % tuli kotoaan yleislääkärin lähettämänä ja noin 40 % sairaalahoidon jälkeiseen jatko kuntoutukseen (Tucker ym. 1984).

Geriatrisella kotikuntoutuksella voitiin vähentää laitoshoitoon joutuvien määrää kuuden kuukauden seuranta-aikana (Melin ja Bygren 1993). Kustannusanalyysi on tehty kahdessa tutkimuksessa, joista kotikuntoutuksessa kustannukset vähentyivät (Melin ja Bygren1993) ja päiväsairaalakuntoutuksessa lisääntyivät (Tucker ym. 1984).

Päiväsairaalatoiminnan kokonaisvaikutuksista on tehty kattava kirjallisuusanalyysi (Foster ym. 1999). Sen mukaan voidaan löytää 12 hyväksyttävää vaikuttavuustutkimusta, joista yksi on suomalainen (Pitkälä ym. 1991). Näihin on sisältynyt 2867 iäkästä potilasta. Meta-analyysin mukaan päiväsairaalassa hoidettujen huono ennuste (Outcome = kuolemat + ”poor” outcome) näytti vähentyvän (RR 0.72 95%:n LV 0.53-0.99) ja toimintakyvyn heikentyminen hidastuvan (RR 0.60 95%:n LV 0.38-0.97). Pitkäaikaisen laitoshoidon tarve näytti lievästi vähentyvän, mutta etenkin kuljetuskustannukset tekivät hoidosta kallista.

2.5.2. Preventiivinen kuntoutus
Erityisiin riskiryhmiin suunnattua ehkäisevää kuntousta tarkastellaan kahden ryhmän osalta. Laitoshoitoon joutumisen riskiryhmää edustavat esimerkkinä valvotun kotisairaanhoidon potilaat ja toimintakyvyn heikentymisen osalta kaatuilevat vanhukset

2.5.2.1. Kotisairaanhoidon potilaat
Karppi (1993) on selvittänyt geriatrisen arviointi- ja kuntoutusjakson merkitystä kotisairaanhoidon potilailla (taulukko 2). Vaikka kohderyhmä oli hyvin tarkkaan valikoitu, ei sairaalahoitojaksolla ollut olennaista vaikutusta potilaiden toimintakykyyn, laitoshoitotarpeeseen tai kuolleisuuteen vuoden seurannassa. Samaan riskiryhmään kohdistui myös suomalainen päiväsairaalatutkimus (Pitkälä ym 1991).

2.5.2.2. Kaatuilun ehkäisy varhaiskuntoutuksella
Kaatuilun ehkäisystä on olemassa yli 20 tutkimusta, joissa interventiotavat ovat hyvin vaihtelevia. Kahdeksan liikuntainterventiotutkimuksen meta-analyysin mukaan liikunta vähentää kaatumisten, mutta ei vammautumiseen johtaneiden kaatumisten ilmaantuvuutta (Province ym.1995).

Tuoreemman yhteisanalyysin perusteella pelkkä liikunta, pelkkä terveysneuvonta tai niiden yhdistäminen ei ehkäise kaatumisia (Gillespie ym 1998). Riskiryhmiin kohdistetut, yksilöllisesti suunnitellut ja laaja-alaiset ehkäisyohjelmat suojaavat kaatumisilta. Näissä on tällöin puututtu myös kaatumisen ulkoisiin syihin. Selkeimpiä riskiryhmiä ovat kaatumisten takia hoitoon hakeutuneet, useita lääkkeitä, myös psyykelääkkeitä käyttävät, lihavoimaltaan ja näkökyvyltään heikot vanhukset.

Hoitajan toteuttaman yksilöllisesti ohjatun harjoitusohjelman avulla on voitu osoittaa kaatuilun vähentyvän 46 % ja että se oli kustannus-vaikuttavinta yli 80-vuotiden kohdalla (Robertson ym 2001).

2.5.2.3. Sosiaalinen kuntoutus
Yksinäisyyden lievittäminen

Ikääntyneiden yksinäisyyttä ja eristäytyneisyyttä pidetään yhtenä vanhusväestön suurena ongelmana. Väestötutkimusten mukaan noin 7 % - 10 % ikääntyneistä kokee jatkuvasti ja non 30 % usein yksinäisyyttä. Yksinäisyydestä kärsivät erityisesti äskettäin läheisensä menettäneet ja leskeytyneet, huonosta toimintakyvystä kärsivät sairaat varsinkin sairauksien pahentumisvaiheessa, sairasta omaista hoitavat ikääntyneet sekä yllättäen myös laitoksessa asuvat vanhukset.

Yksin asuminen, yksin oleminen ja yksinäisyyden tunne ovat usein eri asioita eivätkä läheskään aina liity yhteen (Heikkinen ym 1981, Heikkinen ym 1990). Yksinäisyys on subjektiivinen kokemus omasta elämäntilanteesta ja sen syvyys on ulkopuolisen silmin vaikeasti arvioitavissa. Yksinäisyyden kokeminen on epämiellyttävää, ahdistavaa ja jopa tuskallista ja sillä on monia yhteyksiä terveydentilaan ja lukuisia seurausvaikutuksia. Iäkkään ihmisen elämäntilanne altistaa hänet yksinäisyydelle ja tekee hänet haavoittuvaksi sen lukuisille seurauksille. Näistä kaikkein parhaiten ovat tunnettuja yksinäisyyteen liittyvät depressiot sekä seurausvaikutuksista sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön kasvu.

Aivan tuoreiden ruotsalaisten ja suomalaisten tutkimusten mukaan sekä sosiaalinen eristäytyminen että yksinäisyyden kokeminen näyttävät altistavan vanhuksia muistitoimintojen heikentymiselle ja siten dementian kehittymiselle ja tätä kautta myös lisääntyvään pitkäaikaiseen laitoshoitotarpeeseen (Fratiglioni ym. 2000, Tilvis ym. 2000).

Yksinäisyyden lievittämisen mahdollisuuksista ja sen vaikuttavuudesta ei ole olemassa

tutkimustietoa, jonka merkitystä tämän kysymyksen selvittelyssä on erityisesti korostettu (Clarke ym. 1992, Maier ja Smith 1999). Äskettäin on käynnistetty laaja monikeskustutkimus tämän selvittämiseksi Suomessa.

3. Käytännön johtopäätöksiä

3.1. Geriatrisen kuntoutuksen tuloksellisuuteen vaikuttavia tekijöitä

Akuutin sairauden vuoksi sairaalahoitoon joutuneet sisätautiset ja kirurgiset vanhuspotilaat hyötyvät aktiivisesta kuntoutuksesta. Kuntoutukseen osallistuneiden toimintakyky palautuu nopeammin sairaalahoitojakson aikana ja laitoshoitoon siirtymisen riski vähenee tavanomaista hoitoa saaneisiin verrattuna. Hyviä tuloksia on saatu sekä tiukasti valikoiduissa, kotiuttamisongelmaisiin kohdistetuissa että valikoimattomissa potilasaineistoissa, joskin pitkäaikaishyödyt vaikuttavat selvemmiltä ensimainitussa ryhmässä. Kuntoutus on yleensä toteutettu geriatriseen arviointiin ja kuntoutukseen erikoistuneissa yksiköissä, mutta myös geriatrisen kuntoutusmallin toteuttaminen perinteisellä sisätautiosastolla on osoittautunut tehokkaaksi (Landefeld ym. 1995).

Aivohalvauksen saaneet vanhukset hyötyvät hoidosta ja kuntoutuksesta aivohalvauspotilaiden hoitoon erikoistuneissa yksiköissä riippumatta siitä, ovatko yksiköt geriatrisesti tai neurologisesti orientoituneita. Olennaista suotuisten tulosten kannalta on hoidon organisointi (koordinoitu moniammatillinen tiimityöskentely, hoitotyön integrointi erityistyöntekijöiden toimintaan ja omaisten kytkeminen kuntoutusprosessiin), erikoistuminen (aivohalvauspotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä kiinnostus ja tietotaito) sekä koulutus (henkilökunnan, potilaiden ja omaisten koulutusohjelmat). Lonkkamurtumapotilaiden tuloksellisessa kuntoutuksessa korostuu ortopedin ja geriatrin yhteistyö.

Aktiivinen, moniammatillisen työryhmän toteuttama kuntoutus kannattaa silloin, kun vanhuspotilaan toimintakyky on akuutin sairauden myötä heikentynyt. Voinniltaan vakaat kotihoitopotilaat eivät sen sijaan näytä hyötyvän geriatrisesta sairaalakuntoutuksesta.Kuntoutus on tehokasta, kun vanhuspotilas ei ole liian terve eikä liian sairas ja kun tavoite on realistinen.

3.2. Geriatrian yksikköjä on testattu

Geriatristen moniammatillisten yksiköiden on voitu osoittaa vähentävän toistuvaa sairaalahoitotarvetta, pysyvää laitoshoitoa, jonkin verran myös kustannuksia sekä lisäävän vanhuspotilaiden tyytyväisyyttä. Tulokset ovat parhaita silloin, kun yksikkö sijaitsee akuuttisairaalan yhteydessä, sillä on hyvät konsultaatioyhteydet, selkeä hoitovastuu ja velvollisuus potilaiden jatkoseurantaan (taulukko 5). Toiminnan tehokkuus riippuu erityisen paljon siitä, miten hyvin hoidosta potentiaalisesti hyötyvät potilaat on osattu valita. Hoidosta ei ole hyötyä niille, jotka toipuvat ilman erityisen moniammatillisen työryhmän apuakin. Hoidosta eivät konkreettisesti hyödy nekään, joiden sairaudet ovat parantumattomia ja joille kaikki ulkopuolinen apu on jo annettu.

3.3. Oikean kohdentamisen tärkeys

Vanhuspotilaiden hoidon oikea kohdentaminen ja siten myös oikea-aikaisuus on suuri haaste hoitojärjestelmälle. Miten paljon voimavaroja kohdennetaan terveeksi tunteviin ja miten paljon tehdään lisätutkimuksia toivottomasti sairaille, ovat jokapäiväisiä kysymyksiä. Miten suhtaudutaan alkaviin lieviin oireisiin ja kuinka intensiiviset toimenpiteet tällöin ovat mielekkäitä ja oikeutettuja?

Oikean kohdentamisen avulla voidaan välttää turhuutta (”Medical Futility”). Turhat tutkimukset ja hoidot eivät ainoastaan lisää kustannuksia vaan altistavat potilaat epäeettisesti lisävaaroille. Niitä ovat väärät diagnoosit, pelko ja ahdistus sekä hoitoihin liittyvät komplikaatiot.

Potilasvalinta on haasteellista, sillä toiset tarvitsevat aktiivisempaa kuntoutusta ja toisille riittää ohjaavampi ote. Potilasvalintaan ei voida käyttää vain yhtä matemaattista mallia, vaan valinnan tulee perustua potilaan tarpeisiin ja potilaskohtaiseen laaja-alaiseen toimintakyvyn arvioon. Iän ei tule olla yksin kuntoutuksetta jättämisen peruste, sillä meta-analyysin perusteella yli 75-vuotiaat aivohalvaus- potilaat hyötyivät kuntoutuksesta alle 75-vuotiaisiin verrattuna jopa enemmän (Stroke Trialist 1997).

4. Vaikuttavuustutkimusten haaste

Vanhusten kuntoutuksen vaikuttavuutta on tutkittu verrattain vähän. Tutkimukset ovat kohdentuneet pääsääntöisesti selkeästi rajattavien potilasryhmien hoitomalleihin, jolloin kuntoutus on ollut osa muuta hoitoa.

Entistä enemmän tarvittaisiin tutkimustietoa siitä, mitkä ovat vanhustenhuollon eri osien vaikuttavuudet. Kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset soveltuvat osittain myös näiden monimutkaisten kysymysten selvittämiseen ja toki niitä on toteutettukin 1980-luvulta lähtien. Monia kuntoutuksen osia, kuten aivohalvauspotilaiden puheterapia ja pitkäänjatkuva fysioterapia, on kuitenkin jäänyt kokonaan kriittisten tutkimusten ulkopuolelle.

Taulukkoon 6 on kerätty näiden tutkimusten keskeisimpiä tuloksia ja niiden viesti sopii myös kuntoutustoimintaan sen koko laajuudessa ja monimuotoisuudessa.

Vanhuspotilaiden yleistä tyytyväisyyttä voidaan parantaa varsin monin eri tavoin. Toimintakykyä taas on vaikea parantaa kovin yleisluontoisin keinoin. Yleensä se vaatii taustalla olevan sairauden hoitoa ja tehokasta suunnattua kuntoutusta. Hoidon kustannuksia voidaan vähentää vain kohdentamalla erityishuomiota niihin, jotka ovat suurimmassa vaarassa päätyä pitkäaikaiseen laitoshoitoon. Tämä vanhusryhmä on hyvin tunnettu ja määritelty. Heitä ovat mm. äskettäin sairaalasta kotiutuneet vanhuspotilaat.


Taulukot

Taulukko 1. Geriatrisen kuntoutuksen tavoitteita ja haasteita

Taulukko 2. Geriatrisen sairaalakuntoutuksen vaikuttavuus

Taulukko 3. Lonkkamurtumien postoperatiiviset satunnaistetut kuntoutustutkimukset

Taulukko 4. Lonkkamurtumapotilaiden postoperatiivisten kuntoutustutkimusten tuloksia

Taulukko 5. Geriatrisen yksikön toiminnan tehokkuuteen vaikuttavia tekijöitä.

Taulukko 6. Vanhusten terveydenhuoltopalvelujen vaikuttavuus

LÄHTEET:

Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, ym. A randomized, controlled trial of a geriatric assessment unit in a community rehabilitation hospital. N Engl J Med 1990; 322: 1572-8

Avenell A, Hardol HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in the elderly. The Cochrane Database Syst Rev 2000 (4) CD001880.

Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture: a randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation 1993;15:29-34.

Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Cost effectiveness of accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture. J Clin Epidemiol 1994;47: 1307-1313.

Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, Madhol r, Langhorne P. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation for older patients with proximal femoral fractures. Cochrane database Syst Rev 2000 (4) CD00106.

Clarke M, Clarke SJ, Jagger C. Social intervention in the elderly: a randomized controlled trial. Am J Epidemiol 1992; 136: 1517-23.

Dam M, Tonin P, Casson S ym. The effects of long-term rehabilitation therapy on poststroke hemiplegic patients. Stroke 1993; 24: 1186-1191.

Eagle DJ, Guyatt GH, Patterson C, ym. Effectiveness of a geriatric day hospital. Can Med Assoc J 1991; 144: 699-704

Fordham R, Thompson R, Holmes J, Hodkinson C. A cost-benefit study of geriatric-orthopaedic management of patients with fractured neck of femur. Discussion paper 14. York: Centre for Health Economics, University of York, 1986.

Foster A, Young J, Langhorne P. Systematic review of day hospital for elderly people. Br Med J 1999;318:837-841.

Fratiglioni L, Wang H-X, Ericsson K, Maytan M, Winblad B. Influence of social network on occurrence of dementia: a community-based longitudinal study. Lancet 2000; 355: 1315-9.

Galvard H, Samuelsson SM. Orthopedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective, randomized, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging Milano 1995;7:11-16.

Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. Prospective randomised study of an orthopaedic geriatric inpatients service. Br Med J 1988;297:1116-1118.

Gillespie L, Gillespie W, Cumming S, Rowe B. Interventions to reduce the incidence of falling in the elderly (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 1998;Oxford :Update Software

Green J, Fortser A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke; a randomized controlled trial Lancet 2002; 359: 199-203

Greener J, Enderby P, Whurr R, Grant A. Treatment for aphasia following stroke:evidence for effectiveness. In J Lang Commun Disor 1998; 33 Suppl: 158-161.

Greener J, Enderby P, Whurr R. Speech and lanquage therapy following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) CD000425.

Harris RD, Henschke PJ, Popplewell PY. A randomized study of outcomes in a defined group of acutely ill elderly patients managed in a geriatric assessment unit or a general medical unit. Aust NZ J Med 1991; 21: 230-234

Heikkinen E, Arajärvi R-L. Jylhä M ym. Eläkeläiset Tampereella . Kansanterveystieteen julkaisuja M65/81, Tampere 1981.

Heikkinen E, Heikkinen M-L, Kauppinen M ym. Iäkkäiden henkiköiden toimintakyky. Ikivihreät-projekti; Osa I: Sosiaali-ja terveysministeriö , suunnitteluosasto, julkaisuja 1990, Helsinki 1990

Hoenig H, Nusbaum N, Brummel-Smith K. Geriatric rehabilitation: State of the art. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 1371-1381

Hui E, Lum CM, Woo J, ym. Outcomes of elderly stroke patients day hospital versus conventional medical management. Stroke. 1995; 26: 1616-1619

Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. Br Med J 2000;321:1107-1111.

Huusko T . Hip Fractures in Central Finland and geriatric rehabilitation after hip fracture operation. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 2000:236:1-61, Kuopio.

Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 1987;68: 735-740.

Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation a controlled study. Stroke 1993; 24: 1462-1467

Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after stroke. Stroke 1995; 26: 2031-2034

Karppi P. Geriatrisen sairaalatutkimusjakson vaikuttavuus valvotun kotisairaanhoidon potilaisiin. 1993

Kennie DC, Reid J, Richardson IR, Kiamari AA, Kelt C. Effectiveness of geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur in elderly women: a randomised clinical trial. Br Med J 1988;297:1083-1086.

Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM ym. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med 1995; 332: 1338-44

Lindberg O, Tilvis R, Sletvold O, ym. Geriatrinen arviointi ja kuntoutus Pohjoismaissa. Suom Lääkäril 1998; 53: 985-990

Maier H, Smith J. Psychological predictors of mortality in old age. J Gerontol 1999; 54B: P44-P54.

Melin AL, Bygren LO. The cost-effectiveness of rehabilitation in the home: A study of swedish elderly. Am J Public Health 1993; 83: 356-362

Mulley GP. Principles of rehabilitation. Reviews in Clinical Gerontology 1994; 4: 61-69

Naglie G, Goldlist B, Etchells E, Kirkland J, Detsky A, Tansey C et al. A randomized trial of interdisciplinary care on an orthopedic-geriatric unit for elderly hip fracture patients (abstract). Gerontologist 1999;39 Special Issue 1:420.

Naughton BJ, Moran MB, Feinglass J, ym. Redusing hospital cost for the geriatric patients admitted from the emergency department : A randomized trial. J Am Geriatric Soc 1994; 42: 1045-1049

Parker G, Bhakta P, Katbamna S ym, Best place of care for elderly people after acute and during subacute illness; a systematic review. J Health Serv Res 200:5:176-189.

Pitkälä K, Winell K, Tilvis R. Effects of geriatric day hospital care for home care patients. Arch Gerontol Geriatric 1991; suppl 2: 50-54.

Pitkälä K, Kinnunen K, Tilvis R. Vanhusten avohoidon vaikuttavuus. Duodecim 1993; 109: 567-575

Province M, Hadley E, Hornbrook M, Lipsitz L, Mulrow C, Ory M, Sattin R. Tinetti M, Wolf S. The effects of exercise on fall in the elderly patients. Jama 1995;274 (17):1341-1347.

Reid J, Kennie DC, Geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur; one year follow up of a randomized clinical trial Br Med J 1989: 299: 25-26.

Reuben DB, Borok GM, Wolde-Tsadik G, ym. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment in the care of hospitalized patients. N Engl J Med 1995; 332: 1345-50

Robertson MC, Devlin N, Gardner MM, Campbell JA. Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls I: Randomised controlled trial. BMJ 2001;322:1-6.

Rubenstein LZ, Josephson KR, Harker JO, ym. The Sepulveda GEU study revisited: Long-term outcomes, use of services, and costs. Aging Clin Exp Res 1995; 7: 212-217

Rubenstein LZ, Josephson KR, Wielan GD, ym. Effectiveness of a geriatric evaluation unit. N Engl J Med 1984; 311: 1664-70

Saarela M, Valvanne J. Geriatrisen kuntoutuksen vaikuttavuus Duodecim 1999; 115: 1611-8.

Sanchez Ferrin P, Manas Magana M, Asuncion Marquez J, Dojoz Preciado MT, Quintana Riera S, Gonzalez Ortega F, Valoracion geriatrica en ancianos con fracture proximal de femur (Geriatric assessment of elderly patients with proximal fractures of the femur). Revista Espanola de Gereiatria y Gerontologia 1999;34:65-71.

Sletvold O, Tilvis R, Jonsson A, ym. Geriatric work-up in the Nordic countries,The Nordic approach to comprehensive geriatric assessment. Dan Med Bull 1996; 43: 350-9.

Stroke Unit Trialist’s Collaboration. Collaborative systematic review of the randomized trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314: 1151-9.

Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, ym. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993; 342: 1032-36

Swanson CE, Day GA, Yelland E, Broome JR, Massey L, Richardson HR, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. Medical Journal of Australia 1998;169:515-518.

Tilvis RS, Pitkälä KH, Jolkkonen J, Strandberg TE. Social networks and dementia. Lancet 2000; 356: 76-8.

Tucker MA, Davison JG, Ogle SJ. Day hospital rehabilitation – effectiveness and cos in the the elderly: a randomised controlled trial. Br Med J 1984; 289; 209-12.

Wade DT, Collen FM. Robb GF, Warlow Cp. Physiotherapy intervention late after stroke and mobility. Br Med J 1992: 304: 609- 613.

Weber DC, Fleming KC, Evans JM. Rehabilitation of geriatric patients. Mayo Clin Proc 1995; 70: 1198-1204

Young J: Rehabilitation and older people. BMJ 1996; 313: 677-81.