Resident Assessment Instrument, RAI - laitoshoidon sisältö, laatu ja kustannukset samassa paketissa - sekä av0- että laitoshoidon vanhuspalveluihin

Laitoshoidon sisältö, laatu ja kustannukset samassa paketissa
- sekä avo-, että laitoshoidon vanhuspalveluihin

Harriet Finne-Soveri, LL, tutkija, geriatrian erikoislääkäri

Tausta Suomessa

Laitoshoidon sisältö on ollut toistuvasti esillä päivälehdissä. Vanhusten huolestuneet omaiset ovat perustaneet kansanliikkeen, suurimman suomalaisen vanhainkodin johtajatar sanoutui näkyvästi irti vastalauseena henkilökuntasupistuksille ja laitoshoidon sisällöstä tehtiin eduskuntakysely 12.3. 1998.

Laitoshoidon varsinaiseen sisältöön on kiinnitetty huomiota tuskin ollenkaan.

Tausta muualla maailmassa

Samansuuntainen keskustelu käytiin USA:ssa viime vuosikymmenellä. Se johti senaikaisen laitoshoidon sisällön laajamittaiseen kartoitukseen ja listaan parannusehdotuksia, joista valtaosa hyväksyttiin valtakunnallisen lakiuudistuksen (OBRA 87) yhteydessä toimeenpantaviksi kaikissa vanhainkodeissa. Laitoshoidon sisällön työkaluksi laadittiin monivaiheisen rakennusprosessin tuloksena Resident Assessment Instrument (RAI), josta tuli virallisesti kaikkien osavaltioiden laatuinstrumentti.

Sittemmin RAI on otettu valtakunnalliseksi vanhuspalvelujen laatuvälineeksi myös Islannissa. Yli kaksisataa hoitajaa käyttää tätä välinettä moninkertaiselle määrälle potilaita näiden yksilöllisen hoitosuunnitelman laatimiseen. Maan kokonaisvaltainen vanhuspalvelujen suunnittelu nojaa poliittista päätöksentekoa myöten lisääntyvästi tähän RAI:hin.

Kanadassa ja Japanissa tietyt alueet tai osavaltiot käyttävät RAI:ta kokonaisvaltaisesti.

RAI eri osioineen on tutkimus- tai rutiinikäytössä mm kaikissa pohjoismaissa, Iso-Britanniassa, Saksassa, Ranskassa, Sveitsissä, Italiassa, Espanjassa, Tsekin tasavallassa ja Japanissa. Hollannissa RAI kuuluu opetusta antavien vanhainkotien vakiovarustukseen.

Mikä on RAI

Resident Assessment Instrument (RAI) on monikerroksinen, koko vanhuspalvelut kattava työkalu. Perusideana on kerätä kustakin potilaasta kokonaisvaltainen tiedosto, jota käytetään välittömästi ongelmien toteamiseen ja hoitosuunnitelman laatimiseen - erikseen kullekin yksilölle ja juuri tämän henkilön käytettävissä oleviin voimavaroihin pohjaten.

Samaa tiedostoa voidaan hyödyntää paitsi kliiniseen potilaskohtaiseen työhön, myös henkilökuntarakenteen arvioimiseen tai muuttamiseen, hoitajien koulutuksen suunnitteluun, osastojen tai laitosten välisiin profilointeihin, tai vaikkapa potilaiden hinnoitteluun.

Potilaasta kerättävä tiedosto, Minimum Data Set (MDS), on kokonaisvaltainen kaavake, jonka avulla arvioidaan mm. tutkittavan fyysinen toimintakyky, kognitio, mieliala ja käytöshäiriöt, pidätyskyky, iho ja jalkojen hoito toimenpiteineen, hampaisto, ravitsemus, aistit, kommunikaatio, lääkitys, diagnoosit, oireet, psykososiaalinen hyvinvointi, vireystila ja aktiivisuus, traumat sekä erikoishoidot ja ohjelmat. Kaikki tämä kirjataan hoidon alkuvaiheessa, esimerkiksi viimeistään 14 päivänä potilaan sisäänkirjauksesta.

Hoidon onnistuminen kartoitetaan tarpeen mukaan tai määrävälein (4x vuodessa, puolivuosittain tai vuosittain).

Erilaisia skaaloja ja mittareita

MDS-kaavake tarjoaa monia hoidossa tarvittavia validoituja ja testattuja skaaloja. Esimerkiksi Cognitive Performance Scale (CPS), joka mittaa dementian astetta, on arvioitu mm Minimental State Examination-testillä (MMSE).

Muutamia mittareita

  1. Quality Indicators (QI) = hoidon laadun seurantaväline "pikaskaalana"
  2. Nutritional Indicators (NI) = tutkittavan ravitsemustilan mittari
  3. Social Engagement Scale (SES) = tutkittavan sosiaalisen elämän laadun ja sen aktiivisuuden mittari
  4. Cognitive Performance Scale (CPS) = dementian asteen mittari

Skaaloja voidaan käyttää hoidossa tai sen suunnittelussa ja tulosten seurannassa. Niitä voidaan käyttää myös osastojen tai laitostenvälisiin vertailuihin ja/tai valtakunnallisesti kuten Islannissa.

Seuraavassa vielä erikseen RAI:n kaksi peruspilaria, laatuinstrumentti (Resident Assessment Protocols) ja voimavarainstrumentti (Resource Utilization Groups). Laskemalla potilaille Case-mix index (CMI), voidaan keskimääräisen resurssienkulutuksen kautta laskea myös kustannukset.

Laatuinstrumentti, Resident Assesment Protocols (RAPs)

Nimi Minimum Data Set tarkoittaa todellakin "pienintä tarvittavaa tiedostoa", vaikka sisältääkin nelisensataa muuttujaa. Mutta mikä tekee siitä laatuinstrumentin?

Hoitosuunnitelman pohjaksi tarkoitettu osio, Resident Assessment Protocols (RAPs) poimii MDS-tietojen osasia ja niitä yhdistelemällä tuottaa 18-kohtaisen "tarkastuslistan" kunkin yksilön vahvuuksista ja heikkouksista. Näin voidaan kunkin potilaan hoitosuunnitelma kohdentaa korjaamaan juuri kyseisen henkilön heikkouksia hänen henkilökohtaisten vahvuuksiensa avulla.

Tällä tavoin MDS:iin kerätty tieto palaa hoitosuunnitelman ja sen toteutuksen kautta kohentamaan juuri sen henkilön vointia, jolta tiedot on kerätty. Hoito voidaan kohdentaa todettuihin ongelmiin sen sijaan, että kaikkea suunnataan kaikille. Toistuvilla arvioilla voidaan seurata toimenpiteiden tuloksellisuutta.

Luokittelunstrumentti, Resource Utilization Groups (RUG-III)

Yhdistelemällä toisella tavoin Minimum Data Setin (MDS:n) osioita syntyy Resource Utilization Groups (RUG). Se on järjestelmä, joka luokittelee tutkittavat heidän kliinisten ominaisuuksiensa perusteella 7 pääluokkaan hoidon organisoimiseksi. Pääluokat jakautuvat päivittäisten toimintojen perusteella alaluokkiin ja muiden ominaisuuksien pohjalta edelleen, kunnes 44 erilaista luokkaa on löytynyt. Jokainen luokista eroaa toisistaan merkitsevästi henkilökuntavoimavarojen kulutuksen perusteella. Kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu yhdeksänkertainen ero eniten ja vähiten voimavaroja kuluttavien välillä. Luokitus on muutettavissa suoraan markoiksi.

RUG-luokitus on validoitu Suomessa STAKES:in toimesta. Raportti ilmestyy tänä keväänä (1998) STAKES:in aiheita-sarjassa. Sen perusteella luokitus on Suomessakin paitsi käyttökelpoinen myös luotettava.

RUG-luokitusta voidaan käyttää

  1. Maksujärjestelmän pohjana.
    Potilaille on laskettavissa hinta sen perusteella, paljonko hän "kuluttaa" henkilökunnan huomiota. Maksujärjestelmä perustuu siis monipuolisesti kunkin tutkittavan ominaisuuksiin fyysisellä, älyllisellä, mielenterveydellisellä ja sosiaalisella tasolla.
  2. Henkilökuntamäärän allokoimiseen laitosten sisällä
  3. Henkilökunnan koulutustason ja tyypin allokoimiseen laitosten sisällä.
    Järjestelmä auttaa vastaamaan, tarvitaanko lisää tai vähemmän läärärityövoimaa, palkatako "sisätautinen vai psykiatrinen" hoitaja tai panostaako sairaanhoitajaan vai perushoitajaan.
  4. Henkilökuntatyypin, määrän ja koulutustason allokoiminen laitosten välillä.
  5. Henkilökuntatyypin, määrän ja koulutustason allokoiminen valtakunnallisesti.
  6. Potilasrakenteen seuraamiseen toistuvin arvioin
    Vastaa kysymykseen muuttuuko työ raskaammaksi ja potilaat raihnaisemmiksi ajanmittaan. Vastaa myös kysymykseen muuttuuko potilasrakenne erilaiseksi ajanmittaan. Esimerkiksi suljettaessa mielenterveyspalvelujen toimintoja kuten pitkäaikaispaikkoja, osa potilaista ajautuu somaattiseen pitkäaikaishoitoon vanhainkoteihin ja terveyskeskusten vuodeosastoille. Missä määrin tulee siis annettua hoitoa kohdentaa toisin?

RAI:n kattavuus- hoidon jatkuvuuden tae

RAI kattaa vanhuspalvelujen koko kentän. Edellä on kuvattu RAI:n osiot laitospalveluissa.

Samasta instrumentistä, pohjana Minimum Data Set( MDS), on tehty versio avohoitoon (MDS-HC). "MDS-kotihoito" on yhteismitallinen edellä kuvatun "MDS-laitos"-version kanssa laatu- ja luokittelujärjestelmineen. Potilasta voidaan siis saman mittarin siipien suojassa seurata palvelurakenteen tasolta toiselle ja takaisin. Järjestelmän erottelukyky on riittävä, jotta kotisairaanhoitoversiota voidaan käyttää eri avohoitomuotojen keskenäiseen vertailuun (esim päiväsairaalan potilas vs kotisairaanhoidon potilas)

Järjestelmä mahdollistaa kotisairaanhoidon, vuorohoidon, palvelutaloasukkaan, vanhainkotiasukkaan ja terveyskeskuksen vuodeosaston potilaan vertailemisen keskenään elämänlaatua ja kustannuksia myöten.

Akuuttihoitoon, kuntoutukseen ja subakuuttihoitoon on tekeillä omat yhteismitalliset mallinsa. Kanadassa testataan laajamittaisesti MDS-pohjaista laitosmallia mielisairaanhoidossa. Ruotsista on tulossa palliatiivisen hoidon järjestelmä.

RAI:n luotettavuus

Useissa eri maissa tehdyissä tutkimuksissa RAI:n luotettavuus on osoittautunut hyväksi eri metodein mitattaessa. Toistettavuus vaihtelee hyvästä eriomaiseen. Vain noin 10%lle muuttujista on saatu keskinkertaista huonompi toistettavuus. Tyypillisiä tällaisia muuttujia ovat konfuusiota eli deliriumia mittaavat kysymykset. Sisäinen validiteetti on myös hyvä.

RAI:n heikkoudet

Koko järjestelmä perustuu siihen, että se hoitaja (tai ryhmä hoitajia), joka tuntee potilaan parhaiten, kirjaa yhdessä potilaan ja tämän omaisen kanssa tiedot kaavakkeelle tai tietokneelle, mikä sinällään on vahvuus.

Hyvin monen hoitajan tulee sisäistää MDS-kaavakkeen kysymykset ja oikeaa tapa täyttää kaavake. Tarvitaan perusteellinen koulutus.

Toisaalta kysymysten sisäistäminen ja oikea täyttäminen palkitsevat siinä muodossa, että kyseessä olevan potilaan ongelmat on kohdennettu oikein ja parannussunnitelma tulee asiallisesti perustelluksi.

  • Pelkkä kaavakkeen täyttäminen ei muuta laitoshoidon sisältöä -kyse on siitä, puututaanko järjestelmän paljastamiin ongelmiin
  • MDS-kaavakkeen kerääminen ja täyttäminen vaatii koulutusta
  • Tiedon keruu vie aikaa ellei sitä tehdä "sisäistetysti" muun hoitotyön yhteydessä
  • Joustava käyttö edellyttää tietokoneohjelmaa

RAI:n mittarit ja tietokoneiden aikakausi

RAI on suunniteltu suoraan tietokoneistettavaksi. Vaikka RAI:n eri osiot ja mittarit voi laskea käsin kaavakkeista, joustava ja monipuolinen käyttö toteutuu kuitenkin parhaiten tietokoneohjelmin -eikä aikaa kulu mauaaliseen laskentaan. Eri maissa on erilaisia versioita RAI:n osioista tietokoneistettuina eri laajuuksissa. Suomessa tietokoneistettu RAI on vielä suunnitteilla.

InterRAI

InterRAI on kansainvälinen tutkijoista koostuva yhteisö, joka omistaa RAI:n oikeudet USA:n ulkopuolella. Kyseessä on voittoa tuottamaton järjestö (non-profit organization). RAI on tutkijoiden ja kliinkoiden käytettävissä veloituksetta. Sopimukset laaditaan InterRAI:n kanssa.

  • RAI kertoo, mitä juuri tämän potilaan hyväksi on tehtävissä kaikilla vanhuspalvelujen tasoilla
  • RAI seuraa yhtenäisellä menetelmällä vanhusta avohoidosta välittävien hoitomuotojen kautta laitoshoitoon ja takaisin
  • RAI vastaa kysymyksiin mitä hoito maksaa ja minkälaisia tuloksia käytetyillä hoitoresursseilla saa
  • Laadun arvioinnissa voidaan tällä instrumentilla arvioida myös hinta-laatusuhde

Yhteenveto

RAI on kokonaisvaltainen instrumentti palvelurakenteen kaikille tasoille. Samalla tiedonkeruulla seurataan yksilöllisen hoidon ja elämänlaadun kohenemista ja kartoitetaan tarvittavat resurssit markkatasolle asti.

Kirjallisuutta: Resident Assessment Instrument (RAI)

Ashraft ML, Fries BE, Nerez DR, Falcon SP, Srivastava SV, Lee CZ, Berki SE, Errera P: A Psychiatric Patient Classification System. An alternativ to Diagnosis-Related Groups. Medical Care Vol 27,No 5 (543-556) May 1989.

Berg K, Sherwood S, Murphy K, Carpenter GI, Gilgen R, Phillips C: Rehabilitation in nursing homes: a cross-national comparison of recipients.Age and Ageing 1997;26-S2:37-42

Bernabei R, Murphy K, Frijters D, DuPaquier J-N, Gardent H:Variation in training programmes for Resident Assessment Instrument implementation.Age and Ageing 1997;26-S2:31-35

Carpenter GI, Ikegami N, Ljunggrewn G, Carrillo E, Fries BE: RUG-III and resource allocation: comparing the relationship of direct care time with patient characteristics in five countries. Age and Ageing 1997;26-S2:61-65

Clauser,S.B.,Fries,B.E.: Nursing home resident assessment and case-mix classification: Cross-national perspectives.Health Care Financing Review:( 135-154),Summer 1992/Vol 13,Number 4.

Cooney LM, Fries BE: Validation and Use of Resource Utilization Groups as a Case-Mix Measure for Long -term Care. Medical Care Vol 23, No 2 (123-132) Feb 1985

Fries BE: Comparing case-mix systems for nursing home payment. Health Care Financing Review Vol 11, Number 4 (103-119) Summer 1990.

Fries,B.E.,Cooney L.M.:Resource Utilization Groups. A Patient Classification System for Long-term Care. Medical Care Vol 23,N0.2 (110-122) Feb. 1985.

Fries,B.E.,Mehr,D.R.,Schneider,D.,Foley,W.J.,Burke,R.:Mental Dysfunction and Resource Use in Nursing Homes. Medical Care Vol 31,No 10 (898-920) 1993

Fries, B.E.,Nerenz,D.R.,Falcon,S.P.,Ashraft,M.l.f.,Lee,C.Z.: A Classification System for Long Staying Psychiatric Patients. Medical Care Vol 28 No 4 (311-323) april 1990.

Fries,B.E.,Schneider D.P.,Foley,W.J.,Dowling,M.:Case-Mix Classification of Medicare residents in Skilled Nursing Facilities: Resource Utilization Groups (RUG-T18). Medical Care Vol 27,No 9 (843-858) 1989

Fries,B.E.,Schneider,D.P.,Foley,W.J.,Gavazzi,M.,Burke,R.,Cornelius,E.:Refining a Case-Mix Measure for Nursing Homes: Resource Utilization Groups (RUG III).Medical Care Vol 32,No7 (668-685) 1994.

Fries BE, Schroll M, Hawes C, Gilgen R, Jonsson P, Park Pil:Approaching cross-national comparisons of nursing home residents.Age and Ageing 1997;26-S2:13-18

Frijters D, Mor V, DuPaquier J-N, Berg K, Carpenter GI, Ribbe MW: Transitions across various continuing care settings. Age and Ageing 1997;26-S2:73-76

Haapapuro,S-L,Hansebo,G.,Kumlien,S. Ljunggren,G.:Vad karakteriserar och kostar en klinikfardig patient? Projektrapport till Dagmar 50. RAI-enheten,Stockholm 1992.

Haapapuro,S-L,Ljunggren,G.:RUG-ett rättvist sätt att fördela resurser,RAI - ett sätt att höja vårdkvaliteten.Vårdadministratören (7-11) 3/92.

Haapapuro,S-L., Ljunggren,G.:Vad karakteriserar en hemsjukvårdspatient? Rapporter/ Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1993:5.

Hansebo,G.,Ljunggren,G.:RAI (The Resident Assessment Instrument)

RAI-enhetens rapportserie nr 4. RAI-enhenten, Stockholm 1994.

Hawes C, Morris JN, Phillips CD, Fries BE, Murphy K, Mor V.Development of the nursing home Resident Assessment Instrument in the USA. Age and Ageing 1997;26-S2:19-25

Hulten,A. Härnqvist,M.Ivarsson,S.,Kerstell,J.,Olsson,R.,Steen,B.,Svanborg,A.,:Vårdtyngd inom ett geriatriskt klientel. Läkartidningen. 65. Nr 16.:1687-93.1968.

Hulten,A.,Larsson,J.,Kerstell,J.,Olsson,R.,Svanborg,A.,:En metod för beräkning av vårdtyngd.Läkartidningen.Vol 65. Nr 16:1683-6. 1968.

Ikegami N, Morris JN, Fries BE: Low-care cases in long-term care settings: variation among nations.Age and Ageing 1997; 26-S2:67-71

Kumlien,S.,Ljunggren,G.: Kvalitetsutveckling inom geriatrik och äldreomsorg. Projektrapport till kvalitetsutskottet,HSN, Stockholms Läns Landsting. RAI-enhetens rapportserie nr 3.RAI-enheten,Stockholm 1993.

Ljunggren,G.:Resource Utilization in Geriatric Care. Studies of case-mix,length of stay and outcome. Stockholm 1992

Ljunggren G, Phillips CD, Sgadari A: Comparison of restraint use in nursing homes in eight countries. Age and Ageing 1997;26-S2:43-47

Morris,J.N.,Fries,B.E.,Mehr,D.R.,Hawes,C.,Phillips,C.,Mor,V.,Lipsitz,L.A.:MDS Cognitive Performance Scale.Journal of gerontology.Medical sciences vol 49 Na 4 (m174-M182) 1994.

Morris,J.N.,Hawes,C.,Fries,B.E.Phillips,C.D.,Mor,V.,Katz,S.,Murphy,K.,Drugovich,M.L.,Friedlob,A.S.:Designing the National Resident Assessment Instrument for Nursing Homes. The Gerontologist,Vol 30 No 3, (293-301) 1990.

Morris JN, Lipsítz LA, Murphy K, Belleville-Taylor P:Quality Care in the Nursing Home.Mosby Lifeline 1997

(osoite: Mosby Year-nook Inc. 11830 Westline Industrial Drive, St. Louis, MO 63146, USA)

Mäkinen,E.:Classifying Disability in Supervised Out-patient Care.Acomparative study with Joensuu classification and four other methods. University of Helsinki. Department of General Practice and Primary Health Care. Väitöskirjat 1:1991

Noro A: Long-term institutional care among finnish elderly population trends and potential for discharge.Stakes. Research report 87.1998

Phillips CD, Zimmerman D, Bernabei R, Jonsson PV: Using the Resident Assessment Instrument for Quality enhancement in nursing homes. Age and Ageing 1997 26-S2:77-81

Ribbe MW, Ljunggren G, Steel K, Topinkova E, Hawes C, Ikegami N, Henrard J-C, Jonsson P: Nursing homes in 10 nations: a comparison between countries and settings.Age and Ageing 1997;26-S2:3-12

Schroll M, Jonsson P, Mor V, Berg K Sherwood S: An international study of social engagement among nursing home residents. Age and Ageing 1997;26-S2:55-59

Sgadari A, Morris JN, Fries BE, Ljunggren G, Jonsson P, DuPasquier J-N, Schroll M: Efforts to establish the reliabilitity of the Resident Assessment Instrument. Age and Ageing 1997;26-S2:27-30

Sgadari A, Topinkova E, Björnson J, Bernabei R: Urinary incontine in nursing home residents: a cross-national comparison. Age and Ageing 1997;26-S2:49-54

Sonkin,L.,Valvanne,J.,Iiskola,R.:Helsingin Sosiaali-ja terveystoimen vanhuspalvelujen järjestämisen tavoitteet vuosille 1993-2000. Sosiaaliviraston julkaisusarja A 2/1993. Helsingin kaupunin terveysviraston raportteja Sarja A 73/1993.

Työryhmämuistio. Tavoitteena Laatupalvelut kohtuukustannuksin: yhteenveto palvelurakenneselvityksistä. Palvelurakennehankkeen raportti 1/6 Sosiaali-ja terveysministeriö 1993:7

Työryhmämuistio. Uudenmaan ja Kymen läänien palvelurakenneselvitys. Palvelurakennehankkeen raportti 2/6. Sosiaali- ja terveysministeriö. 1993:8

Päivitetty 7.12.1998