Vanhuksen sekvauustila ja sen hoito

LKT Kaisu Pitkälä

Sekavuustilan tunnistaminen

Vanhuksen sekavuus eli delirium on elimellinen aivo-oireyhtymä, joka liittyy usein vaikeisiin somaattisiin sairauksiin. Sekavuus on iäkkään potilaan eräs tavallisimpia sairaalaanjoutumisen syitä, jonka monisyisen etiologian selvittäminen päivystyksen kiireessä tuntuu lääkäristä usein hyvin hankalalta. Kuitenkin sekavuus on aina akuutti hätätilanne, jossa nopea diagnostiikka ja oikea hoito saattavat ratkaisevasti parantaa muuten huonoa ennustetta.

Vanhuksen sekavuus eli delirium määritellään tarkkaavaisuuden häiriöksi (taulukko 1). Deliriumpotilaiden on vaikea keskittyä tai seurata ohjeita. Ajattelu ja puhe on järjestäytymätöntä. Heidän tietoisuutensa ulkomaailmasta on heikentynyt jopa tajunnan tason laskuun saakka. Usein taudinkuvaan liittyy äkillisesti ilmaantunut muistin tai muun älyllisen toiminnan häiriö. Toisin kuin delirium tremensissä vain alle puolella deliriööttisistä vanhuksista on aistiharhoja tai levottomuutta ja aggressiivisuutta. Suuri osa sekavista vanhuksista on täysin passiivisia, omissa maailmoissaan olevia. Taudinkuva vaihtee eri vuorokauden aikoin oireiden ollessa usein pahimmillaan ilta-yöaikaan.

Deliriumin tunnistamista pidetään vaikeana. Useissa epidemiologisissa tutkimuksissa onkin osoitettu, että lääkärit havaitsevat potilaillaan parhaimmillaankin vain alle puolet todellisista tautitapauksista. Näissä tutkimuksissa on verrattu tutkijoiden diagnostiikkaa hoitavan lääkärin sairaskertomusmerkintöihin, joissa hoitavat lääkärit olivat kirjanneet sairaskertomuksiin merkinnät potilaan sekavuudesta vain 5 - 34%:ssa todellisista tapauksista.

Tutkijat ovat tulkinneet alidiagnostiikan johtuvan useastakin syystä. Lääkärit ovat ehkä tottuneet pitämään levottomuutta ja aggressiivisuutta tyypillisenä deliriumin taudinkuvana, mitä se ei suinkaan ole vanhuksilla. Vaihteleva taudinkuva on usein pahimmillaan iltaisin ja öisin, jolloin lääkäri ei ole paikalla. Lääkärit eivät ehkä myöskään ole tottuneet pitämään deliriumia sinä akuuttina hätätilanteena, joksi se ennusteensa puolesta tulisi luokitella. Deliriumin diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, sen etiologia on monenkirjava ja vaikeasti lähestettyvä, eivätkä lääkärit ole tottuneet mittaamaan kognitiivista statusta rutiinisti. Tavallinen muistihäiriön mittaamisessa käytetty MMSE-testi ei ole spesifinen dementialle, vaan sillä voidaan mitata myös sekavuutta. Moni delirium-potilas tulee mahdollisesti leimatuksi dementiapotilaaksi, mikä on kohtalokasta heidän ennusteensa kannalta, koska perustauti ei tule hoidetuksi. Mahdollisesti samasta syystä osa näistä vanhuksista joutuu pitkäaikaiseen laitoshoitoon.

Deliriumin tärkeimmät erotusdiagnostiset vaihtoehdot ovat dementia, akuutti funktionaalinen psykoosi ja depressio. Dementiasta deliriumin pystyy parhaiten erottamaan nopean alkunsa perusteella ottaen kuitenkin huomioon, että myös dementiapotilaalla esiintyy usein sekavuutta. Hiljaiset deliriumin muodot voidaan herkästi sekoittaa depressioon. Potilaalle esitetyt orientaatiota ja muistia mittaavat kysymykset ainakin eri aikoina toistettuna tuovat esille deliriumille ominaisen järjestäytymättömän ajattelun. Akuutissa funktionaalisessa psykoosissa oireisto ei yleensä vaihtele eri vuorokauden aikoina, potilas on orientoitunut ja harhat usein kuulohallusinaatioita, kun taas deliriumissa potilaan harhat ovat usein näköhallusinaatioita.

Sekavuustila on yleinen sairailla vanhuksilla

Viime vuosien epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että delirium on erittäin yleinen ilmiö sairailla vanhuksilla. Oireyhtymän esiintyvyys ja ilmaantuvuus vaihtelevat tutkimuksesta toiseen riippuen potilasaineistosta, tutkimusmenetelmistä ja potilaiden tutkimistiheydestä. Mikäli tutkimuksen ulkopuolelle poissuljetaan eräitä deliriumin riskiryhmiä kuten dementiaa sairastavat, vanhainkotipotilaat ja vaikeasti sairaat, ovat ilmaantuvuusluvut 5-30% luokkaa. Jos taas mukaan on otettu riskiryhmiä, kuten leikkauspotilaita tai monisairaita vanhuksia, ovat ilmaantuvuusluvut (10-85%) huomattavasti korkeampia. Keskimäärin kolmannes iäkkäistä potilaista sairastuu deliriumiin jossakin vaiheessa sairaalajaksoaan.

Sekavustilan syyt

Useissa tutkimuksissa esiintulleita tyypillisiä deliriumia ennakoivia tekijöitä ovat olleet korkea ikä, dementia, toimintakyvyn alentuminen, vaikeat perussairaudet, tulehdussairaudet, suola- ja sokeritasapainon häiriöt sekä eräiden lääkkeiden käyttö. Leikkauksen jälkeen vanhukset ovat erityisen haavoittuvia saamaan deliriumin. Leikkauksen jälkeiselle deliriumille altistavat mm huono hapetus, anemisoituminen tai matala verenpaine leikkauksen aikana sekä antikolinergisten lääkeaineiden käyttö.

Deliriumin etiologisten tekijöiden luettelot perustuvat kliiniseen kokemukseen ja näiden tekijöiden ja deliriumin ajallisen yhteyden osoittamiseen. On puhuttu deliriumin altistajista ja aiheuttajista, jako perustuu oletuksiin.

Yleisimpänä yksittäisenä deliriumin syynä pidetään lääkkeitä. Erityisesti vanhuksien yleisesti käyttämät antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet ovat tässä suhteessa ongelmallisimpia (Taulukossa 2). Eräisiin lääkeainemyrkytyksiin liittyy tyypillisenä oireena sekavuutta, tavallisimpia lienevät digitalis ja eräät muut sydän- tai antiarytmiset lääkkeet. Bentsodiatsepiinien tai alkoholin pitkäaikaisen käytön äkillinen lopettaminen voi tuoda esiin sekavuustilan.

Akuutin deliriumin taustalta löytyviä tavallisia syitä ovat virtsatietulehdus tai keuhkokuume - vanhuksilla usein myös kuumeettomina. Sydäninfarktin ja sydämen vajaatoiminnan ainoana oireena voi vanhuspotilaalla olla sekavuus. Sekavalla vanhuksella, jolla on kaatuminen tai pään trauma anamneesissa, kannattaa pitää mielessä subduraalihematooman mahdollisuus. Taulukossa 3 on esitetty muita deliriumin aiheuttajia.

Dementian tiedetään olevan eräs vahvimmin deliriumille altistavista tekijöistä. Deliriumpotilaista jopa kahdella kolmasosalla on perussairautena ainakin lievää dementiaa. Eräissä tutkimuksissa delirium on myös ennustanut älyllisen toimintakyvyn alenemista seurannassa. Tutkijat ovatkin pohtineet, voiko delirium aiheuttaa dementiaa vai onko delirium vain subkliinisen dementian yksi ilmenemismuoto. Syöpäpotilaista jopa 40%:lla ilmenee jossakin vaiheessa sairautta deliriumin oireita. Tämä saattaa liittyä voimakkaisiin kipuihin, opiaattien, muiden kipulääkkeiden ja sedatiivojen käyttöön, sytostaattien sivuvaikutuksiin, kasvaimen aivometastaaseihin ja paraneoplastisiin ilmiöihin. Liian vähäisten tai runsaiden sensoristen ärsykkeiden on myös väitetty altistavan deliriumille. Tämä perustuu tutkimusmatkailijoiden ja sotavankien kokemuksiin ja kokeellisen psykologian tutkimuksiin sensorisesta deprivaatiosta, jonka pitkittyessään tiedetään aiheuttavan deluusioita, harhoja ja desorientaatiota. Samalla tavalla myös heikentynyt näkö ja kuulo, outo ympäristö ja pimeys voivat vaikuttaa altistavasti. Unen puutteen tai addiktioitten tiedetään myös altistavan deliriumille.

Diagnoosi

Deliriumin diagnostiikassa on kaksi tärkeää porrasta: oireyhtymän tunnistaminen ja etiologian selvittäminen. Epäilyksen herätessä tulisi jollakin älyllistä toimintakykyä mittaavalla testillä tai orientaatiota ja tarkkaavaisuutta mittaavilla kysymyksillä pyrkiä selvittämään potilaan psyykkinen tila. Deliriumia epäiltäessä tulisi potilaan lisäksi haastatella myös hänen omaisiaan potilaan aiemmasta kognitiivisesta tilasta. Tällä tavoin voidaan saadaan selville taudin akuutti alku. Potilas saattaa vaikuttaa statukseltaan muistamattomalta, ja usein myös omaiset tuovat spontaanisti epäilynsä dementian alkamisesta. Taudin äkillisen alun perusteella voidaan delirium kuitenkin erottaa dementiasta.

Deliriumia epäiltäessä tulisi lääkärin valppaasti pyrkiä tilan laukaisseen syyn selvittämiseen. Etiologian selvittäminen iäkkäällä on salapoliisin työtä. Vanhuksen sairauden oireet ovat epäspesifisiä, ja tilan pitkittyminen tuo nopeasti komplikaatioita ja hidastaa toipumista. Sekava potilas diagnosoidaan ja hoidetaan aina sairaalassa tai vuodeosastolla. Potilas ei tässä tilassa kykene huolehtimaan itsestään.

Omaisilta tulisi selvittää sekavuuden ohella potilaalla havaitut muut oireet. Potilaan käyttämät lääkkeet tulisi selvittää unohtamatta käsikauppalääkkeitä. Omaisilta voi saada arvokasta tietoa potilaan syömisestä, juomisesta, elämäntavoista sekä aistivajeista.

Perusteellinen somaattinen ja neurologinen status antaa vihjeitä deliriumin mahdollisesta etiologiasta. Tavallisimmat päivystyslaboratoriotutkimukset paljastavat suurimmalla osalla deliriumpotilaista oireyhtymän etiologian (taulukko 4). Mikäli näillä keinoin löydetään potilaan sekavuudelle ilmeinen syy, voitaneen iäkäs potilas useimmiten hoitaa terveyskeskuksen vuodeosastolla. Jos potilaalla on pään trauman merkkejä tai anamneesissa tähän viitettä tai neurologisia fokaalioireita, tulisi potilas lähettää eteenpäin sairaalaan pään tietokonetomografiatutkimukseen. Niskajäykkyys edellyttää lannepistoa ja selkäydinnesteen tutkimista.

Mikäli deliriumin etiologia jää edelleen auki, tulisi edetä valikoiden taulukon 4 mukaisiin jatkotutkimuksiin. Myös vanhusten kohdalla kannattaa pitää mielessä alkoholin tai lääkkeiden väärinkäytön mahdollisuus

Deliriumin hoito

Deliriumin hoito perustuu kolmeen tärkeään portaaseen: etiologisen tekijän hoitoon, deliriumin oireiden hoitoon sekä yleishoitoon. Deliriumin somaatisen syyn hoitaminen on välttämätöntä oireyhtymästä paranemiselle. Jokaisen deliriumpotilaan kohdalla olisi myös syytä huolellisesti käydä läpi tämän käyttämät lääkkeet, ja poistaa tai ainakin vähentää niitä lääkkeitä (Taulukko 2), jotka saattavat aiheuttaa tai pahentaa deliriumin oireita.

Haloperidoli on deliriumin oireiden hallinnan peruslääke. Lääke vaikuttaa sekä rauhoittavasti että selkiyttävästi, eikä se kuitenkaan sedatoi liikaa ja potilaan tajunnantasoa pystyy seuraamaan. Haloperidolin etuna on suuri terapeuttinen leveys. Sitä on kuvattu annetun vaikeastikin sairaille potilaille useita satoja milligrammoja vuorokaudessa. Haloperidoli aiheuttaa erittäin harvoin verenpaineen laskua, joka on sinänsä korjattavissa nesteytyksellä. Sillä on harvoin kardiotoksisia tai respiratorisia sivuvaikutuksia. Haloperidolin tavallisimmat sivuvaikutukset akatisia ja ekstrapyramidaalioireet ovat hankalia, koska ne voivat sekoittua deliriumin oireisiin. Viime vuosina on kuvattu useita tapausselostuksia, joissa potilas on saanut pitkän QT-ajan ja kääntyvien kärkien kammiotakykardian suurista haloperidoliannoksista. Näitä on kuvattu yleensä potilailla, joilla on ennestään sydänsairaus ja jotka ovat saaneet haloperidolia yli 50mg vuorokausiannoksina. Tapaukset korostavat kuitenkin EKG:n ja QT-ajan seurannan tärkeyttä näiden potilaiden hoidossa.

Aiemmin käytetyt suurannosneuroleptit ovat jäämässä pois deliriumpotilaiden hoidossa, koska ne laskevat verenpainetta. Niillä on myös antikolinergisiä vaikutuksia, jotka sinänsä voivat pahentaa sekavuutta.

Haloperidolia annetaan potilaan koosta ja oireiden vaikeusasteesta riippuen 0,5 - 5mg laskimon- tai lihaksensisäisesti. Vaikutus tulee esille 10-30 minuutissa, joten annos voidaan toistaa tarvittaessa kaksinkertaisena noin puolen tunnin kuluttua. Uusia annoksia voidaan antaa puolen tunnin välein kunnes potilas rauhoittuu. Hypoaktiivisessa deliriumissa pienikokoiselle iäkkäälle naiselle voi aloittaa lääkityksen myös suun kautta esim annoksella 0.5mgx2. Oireiden lievityttyä voidaan siirtyä joka 6.-12. tunti annosteluun. Lääkitys voidaan purkaa tilanteen selkiinnyttyä noin kolmen vuorokauden kuluessa hitaasti annosta laskien.

Bentsodiatsepiinit ovat hyvä tukilääke haloperidolin ohessa. Alkoholin ja rauhoittavien lääkkeiden vieroitusoireissa ne ovat ensisijaisia. Diatsepaamista on eniten kokemuksia myös muissa deliriumin muodoissa. Bentsodiatsepiinien hankaluutena ovat niiden voimakas sedatiivisuus, hengitystä lamaava vaikutus ja joskus ilmenevät paradoksaaliset keskushermosto-oireet. Diatsepaamia annetaan 2,5 - 5mg annoksina laskimonsisäisesti. Vaikutus tulee esille 1-5 minuutissa, ja annos voidaan toistaa useita kertoja. Diatsepaamin eräiden metaboliittien puoliintumisaika voi olla yli 200 tuntia, ja aineen kumuloituminen vanhuksilla saattaa olla ongelmallista. Tämän vuoksi kirjallisuudessa on suositeltu loratsepaamia, jonka puoliintumisaika on lyhyempi 15-20t ja jolla ei ole aktiivisia metaboliitteja. Sillä on sekä laskimonsisäinen että lihaksensisäinen annostelu mahdollista. Meillä on saatavissa loratsepaamia ainoastaan erikoisluvalla. Useimmat deliriumpotilaat tarvitsevat edellä mainittujen lääkkeiden lisäksi vielä unilääkkeen vuorokausirytmiä tukemaan.

Deliriumin yleishoitoon kuuluu peruselintoiminnoista huolehtimenen sekä rauhoittava ja varmaotteinen suhtautuminen potilaaseen (taulukko 5.). Potilasta pyritään palauttamaan todellisuuteen selvittämällä toistetusti missä hän on ja miksi. Tutut esineet ja ihmiset auttavat paluuta realiteetteihin. Aggressiivisillakin potilailla lepositeitä tulisi käyttää vain hätätilanteissa ja lyhyen aikaa, sillä niillä saattaa eräiden tutkimusten mukaan olla jopa kuolleisuutta lisäävä vaikutus.

Ennuste

Delirium potilailla on huono ennuste. Noin neljännes potilaista on kuollut puoli vuotta oireiden alkamisen jälkeen. Delirium on merkki taustalla olevista vakavista perussairauksista, jotka selittävät ylikuolleisuuden - delirium ei ole kuolleisuuden itsenäinen selittäjä.

Sen sijaan useissa tutkimuksissa delirium on osoittautunut merkitseväksi selittäjäksi potilaiden pysyvässä laitokseen joutumisessa : keskimäärin 40% joutuu delirium-oireiston jälkeen pysyvään laitoshoitoon.Yleensä deliriumpotilaiden sairaalajakson kesto on kaksinkertainen muihin potilaisiin verrattuna. Potilaista vain vähän yli puolet paranee kognitiivisesti seurannassa.

Lopuksi

Vanhuksen sekavuuden tulisi aina olla lääkärille hälytysmerkki, joka johdattaa nopeasti selvittämään taustalta vakavaa sairautta. Suomessa todennäköisesti suuri osa näistä potilaista hoidetaan terveyskeskusten vuodeosastoilla, joilla toimivien lääkäreiden tulisikin olla valppaita havaitsemaan deliriumin oireita. Oireyhtymään ja sen taustalla oleviin perussairauksiin tiedetään liittyvän huonon ennusteen. Tästä huolimatta alalta on olemassa yllättävän vähän tutkittua tietoa. On kuitenkin ilmeistä, että näin yleisen ja laitoshoitoa ja pitkittyneitä sairaalahoitoja ennustavan oireyhtymän nykyistä paremmalla diagnostiikalla ja hoidolla olisi saavutettavissa parempia hoitotuloksia sekä mahdollisia kustannussäästöjä.

Artikkeliin liittyvät taulukot

Päivitetty 7.12.1998