Keski-ikäisillä viime vuosikymmeninä tapahtuneesta suotuisasta kehityksestä huolimatta, koko väestössä sepelvaltimotauti eli koronaaritauti on edelleen merkittävin kuolinsyy ja terveydenhuollon kuormittaja. Tämä pätee niin miehiin kuin naisiinkin, joilla koronaaritauti on noin kymmenen kertaa yleisempi kuin rintasyöpä. Kuten miehilläkin koronaaritaudin yleisyys naisilla vaihtelee voimakkaasti eri maissa, mutta erot ovat yleensä samansuuntaisia molemmilla sukupuolilla. Naisten koronaaritaudista on viime vuosina julkaistu useita katsauksia. Yleispätevä ilmiö on, että tauti naisilla alkaa yleistyä selvemmin vasta vaihdevuosien jälkeen ja yli 75 vuotiailla tauti on yleisempi naisilla kuin miehillä lisääntyen sen jälkeen vielä hyvin jyrkästi. Ikä vaikuttaa siis naisilla taudin esiintyvyyteen selvemmin kuin miehillä, naisilla koronaaritauti "viivästyy" jopa n. 20 vuotta. Syytä on etsitty estrogeenin naisia suojaavasta (tai androgeenien miehiä haittaavasta) vaikutuksesta, mutta taustalla voivat olla myös kohorttiefektit, erilaiset riskitekijöiden vaikutukset elämän aikana. Esimerkiksi tämän päivän iäkkäiden naisten elämänaikainen tupakointi on ollut selvästi samaan aikaan syntyneitä miehiä harvinaisempaa.
Koronaaritauti esiintyy eri muodoissa (taulukko 1.)
| Taulukko 1. Koronaaritaudin ilmentymät Stabiili angina pectoris
|
Kun sydäninfarkti ja äkkikuolema olivat Framinghamin tutkimuksen mukaan tavallisimmat ilmenemismuodot miehillä, oli angina pectoris puolestaan naisilla tavallisin koronaaritaudin muoto. Tähän liittyy useiden tutkimusten mukaan myös miehiä useammin kohonnutta verenpainetta ja kohonnut kolesteroli, diabetesta, sydämen vajaatoimintaa ja aivovaltimotautia. Samoin on myös akuuttien koronaarisyndromien yhteydessä.
Äskettäin julkaistussa GUSTO IIb-tutkimuksen materiaalissa akuuttiin koronaaritautiin sairastuneet naiset olivat vanhempia ja sairaampia kuin miehet, eikä niin ole ihme, että naispotilailla oli tapahtuman jälkeen enemmän komplikaatioita sairaalahoidon aikana ja että heidän kuolleisuutensa on suurempi. Ero kuitenkin hävisi, kun ikä ja lähtövaiheen tilanne vakioitiin. Akuutin koronaaritapahtuman ja sukupuolen välillä todettiin mielenkiintoisia yhteyksiä: Epästabiilissa angina pectoriksessa naisten ennuste oli miehiä parempi, huonompi sen sijaan sellaisen sydäninfarktin yhteydessä johon liittyi ST-segmentin nousu, ja samanlainen jos infarktiin ei liittynyt ST-nousua. Koronaariangiografiassa oli naisilla todenäköisesti vähemmän löydöksiä.
Tulokset viittaavat siihen, että naisilla esiintyy vähemmän koronaarisuonta tukkivaa trombia, mutta jos sellainen ilmaantuu, naisten ennuste on huonompi. Nykyinen tietämys koronaaritaudin kliinisepidemiologisista piirteistä voidaan kiteyttää taulukoihin 2 ja 3. Patogeneettisinä taustoina voivat olla erot tromboosi- ja fibrinolyysitapahtumissa (hormonivaikutus?), hitaampi ateroskleroosin kehittyminen ja stabiilimmat plakit (vähäisempi elämänaikainen riskitekijäkuorma?) ja naisilla heikompi kollateraalisuonten muodostuminen. Naisten välillä voivat olla myös vaikuttamassa erot estrogeenireseptoreissa ja sitä kautta erilainen hormonivaikutus.
Taulukko 2. Naisten koronaaritaudille tyypillisiä piirteitä miehiin
verrattuna
|
| Taulukko 3. Akuutin koronaarisyndrooman eroja miehillä ja naisilla Epästabiili
angina pectoris ST-nousu sydäninfarktin yhteydessä Ei ST-nousua Koronaariangiografia |
Massiivisessa, lähes 400 000 sydäninfarktin analyysissä olivat tulokset miesten ja naisten eroista pitkälle edellä kuvatun kaltaisia. Tässä tutkimuksessa kuitenkin sydäninfarktin ennuste oli samanikäisiä miehiä huonompi vain alle 50 vuotiailla naisilla, ero tasoittui iän myötä, eikä sitä enää havaittu yli 74 vuotiailla potilailla.
Koronaaritaudin ja etenkin akuuttien koronaarisyndroomien epidemiologisia ja ennusteellisia eroja miesten ja naisten välillä on perinteisesti selitetty, sillä että diagnoosi ja hoito naisilla viivästyvät ja etenkin iäkkäitä naisia hoidetaan vähemmän aggressiivisesti. Koronaaritaudin oireet voivat etenkin iäkkäillä olla epätyyppillisiä, rintakipu puuttuu noin puolelta, oireina voi ennemminkin olla hengenahdistus, yleistilan lasku tai sekavuus. Vaccarinon tutkimuksessa kesto oireista hoitoon olikin naisilla pitempi. Jos yli 65 vuotiailla koronaaritauti ilmenee rasitusrintakipuna, sen ennustemerkitys on yhtä suuri molemmilla sukupuolilla.
Ainakin iäkkäiden naispotilaiden kohdalla diagnoosiherkkyys lienee parantumassa, ja se että lääkäri on potilasta hämmästyneempi (ehkä mutkikkaidenkin vaiheiden jälkeen tehdystä) rasituskokeen tuloksesta, tulee todennäköisemmin eteen koronaaritaudin kannalta "liian nuoren" naispotilaan kohdalla. Douglas ja Ginsburg ovat koonneet koronaaritaudin todennäköisyyttä kuvaavia riskitekijöitä kolmeen luokkaan (Taulukko 4), joiden avulla voidaan arvioida naisen rintakipuoireen koronaariperäisyyttä.
| Taulukko 4. Naispotilaan rintakivun arviointi Koronaariperäisen etiologian todennäköisyyttä lisää 1. paljon
2. kohtalaisesti
3. vähän
|
Koronaaritaudin todennäköisyys on suuri (> 80), jos rintakipupotilaalla on vähintään kaksi kohdan 1 riskitekijöistä, tai yksi kohdasta 1 ja vähintään kaksi muista.
Todennäköisyys on kohtalainen (20-80 %), jos rintakivun lisäksi on yksi kohdan 1 riskitekijöistä tai useita muita riskitekijöitä.
Todennäköisyys on vähäinen (< 20%), jos potilaalla ei ole yhtäkään kohdan 1 tekijöistä ja korkeintaan yksi kohdasta 2 tai korkeintaan kaksi tekijää kohdasta 3. Koronaaripotilaan tutkimuksissa ei sellaisenaan ole eroa miesten naisten välillä. Iäkkään naispotilaan rasituskokeen suorituksessa voi olla ongelmia (nopea väsyminen, muut sairaudet), ja diagnoosia joudutaan miettimään muulla tavoin. Koronaariangiografian löydökset ovat yleensä miehiä vähäisemmät, ja sellaista tilannetta että tyypillisestä rintakivusta huolimatta angiografialöydös on normaali, esiintyy etupäässä naisilla. Taustalla ovat ainakin osittain mikroverisuoniston tai vasomotoriikan häiriöt, jotka ovat tavallisempia naisilla kuin miehillä.
Epidemiologiset naisten koronaaritaudin erityispiirteet (mm. korkeampi ikä ja muut sairaudet) on huomioitava, mutta mitään perusteita ei ole kohdella iäkkäitäkään naisia eri tavoin kuin miehiä. Liuotushoito toimii vähintään yhtä hyvin myös iäkkäillä potilailla, joskin vuotokomplikaation riski voi olla naisilla suurempi. Taulukossa 5 on lueteltu koronaaritaudin yhteydessä näyttöön perustuvia hoitoja. Vaikka kaikista näistä on myös iäkkäillä potilailla tehtyjä tutkimuksia, on eri selvityksissä toistuvasti todettu alikäyttöä erityisesti yli 75 vuotiaiden potilaiden kohdalla. Sukupuoli ei niinkään ole ollut yhteydessä alikäyttöön, eikä ole välttämättä ole yhteydessä yleiseen lääkkeiden välttämiseenkään tässä ikäryhmässä, koska vanhempia - enemmän oireenmukaisia - hoitoja kuten nitraatteja, diureetteja ja digitalista käytettiin yhtä lailla nuoremmilla ja vanhemmilla.
Pääpiirteissään konservatiivisen hoidon päälinjat niin kroonisen kuin akuutinkin koronaaritaudin osalta ovat yhteneväiset miehillä ja naisilla, nuoremmilla ja iäkkäillä potilailla.
Taulukko 5. Koronaaritaudin näyttöön perustuvia lääkehoitoja
|
Kirurgisen ja pallolaajennushoidon suhteen sukupuolten välillä on eroja. Naispotilaat ovat yleensä vanhempia ja heillä on todennäköisemmin muita sairauksia, jotka voivat vaikuttaa leikkauksesta toipumiseen ja ennusteeseen epäedullisesti. Pallolaajennushoidon onnistumisessa ei liene eroja sukupuolten välillä, joskin tässäkin naispotilaiden vanhempi ikä vaikuttaa ennusteeseen. Mahdollisesta sukupuolierosta restenoosin kehittymisen suhteen ei tiettävästi ole tutkimuksia.
Koronaaritaudin ehkäisyn pääperiaatteet eivät iäkkäillä naisilla eroa muista potilasryhmistä (Taulukko 6). Mitä iäkkäämpi potilas on, sitä enemmän prevention tavoitteet kuitenkin keskittyvät toimintakyvyn ja elämänlaadun säilyttämisen suuntaan.
Taulukko 6. Koronaaritaudin preventio iäkkäillä naisilla
|
Tämän hetken iäkkäiden naisten kohdalla tupakointi on ongelma harvemmin kuin miehillä. Tilanne saattaa muuttua tulevaisuudessa kun nuorempien miesten ja naisten tupakointierot ovat tasoittuneet. Yksittäisistä toimenpiteistä tupakoinnin lopettaminen on tehokkain koronaaritaudin ehkäisykeino erityisesti iäkkäillä naisilla, joilla on muita riskitekijöitä. Lopettamisen hyödyt eivät vähene iän myötä, ja niinpä lopettamista on tehokkaasti tuettava, tarvittaessa nikotiinikorvaushoidon avulla. Jos tupakointi jatkuu, voi tilannetta koronaaritautiriskin kannalta kompensoida hoitamalla ainakin veren rasvoja aggressiivisesti.
90-luvulla on julkaistu useita tutkimuksia kohonneen verenpaineen alentamisesta myös iäkkäillä. Hoito on hyödyllistä sekä miehillä että naisilla, ja suurissa tutkimuksissa (SHEP ja SYST-EUR) on osoitettu myös iäkkäillä tavallisen systolisen hypertension haitat ja hoidon hyödyt. Positiivisia tuloksia on tähän mennessä julkaistu jo diureetti (pienannos)-, beetasalpaaja-, kalsiumestäjä- ja ACE-estäjähoidosta. Erityisen mielenkiintoisia ovat suuren HOPE-tutkimuksen alustavat tulokset: 5 vuoden ACE-estäjähoito ramipriililla vähensi sekundaaripreventiopotilailla - joilla vain vajaalla puolella oli verenpaine koholla - merkittävästi kaikkia tärkeitä kardiovaskulaarisia päätetapahtumia ja myös diabetesta (Yusuf S, ym. www.nejm.org).
Lipidihoidon hyödyllisyys koronaaritaudin ehkäisyssä on vakuuttavasti osoitettu suurissa statiinitutkimuksissa (4S. CARE, WOS, LIPID, AFCAPS. Useimmissa näistä on ollut mukana myös naisia, keskimäärin noin viidennes. Suhteellinen riskinalenema on ollut samansuuruinen niin miehillä kuin naisilla, iäkkäillä ja nuoremmilla potilailla. Tosin tähänastisissa tutkimuksissa vanhimmat potilaat ovat lähtövaiheessa olleet 70-75 vuotiaita. Statiinitutkimuksia on tällä hetkellä meneillään myös tätä vanhemmilla potilailla. Lipidihoidon ja tarvittaessa lääkityksen tarve on ilman muuta arvioitava myös iäkkäällä, 65-75 vuotiaalla naisella, jolla on koronaaritauti tai muu ateroskleroositauti. Yli 75-vuotiailla on käytettävä kliinistä harkintaa, "katso potilasta äläkä ensisijaisesti hänen syntymävuottaan". Koronaaritaudin ehkäisyssä terveillä iäkkäillä naisilla, lipidihoidon tarve on syytä perustua potilaan kokonaisriskiin. Monet heistä voivat olla hyvinkin motivoituneita myös elintapamuutoksiin, joten näitä koskevia ohjeita kannattaa myös antaa.
Diabetes on iäkkäillä naisilla yleisempi kuin miehillä ja se lisää valtimotaudin riskin moninkertaiseksi. Diabeteksen olemassaolo tavallaan poistaa naisilta sukupuoliedun koronaaritaudin suhteen, ja niinpä iäkkäillä naisilla diabetes ja koronaaritauti usein esiintyvät samanaikaisesti. Ennusteen kannalta keskeistä on hoitaa hyvin diabeetikoiden (jo ennen koronaaritaudin ilmentymiä) riskitekijöitä, kohonnutta verenpainetta ja lipidihäiriötä. Myös pieniannoksisen asetosalisyylihapon käyttöä diabeetikoilla on syytä harkita.
Vähäinen liikunta on nykyisin tavallista ja ilmeinen koronaaritaudin riskitekijä myös iäkkäillä naisilla. Jo säännöllinen kävely (30-45 minuuttia kolmasti viikossa) vähentää tätä riskiä epidemiologisten tutkimusten mukaan. Iäkkäillä naisilla lisähyötyä liikunnasta tulee vielä osteoporoosiriskin vähentyessä.
Vaihdevuosien jälkeiseen hormonihoitoon liittyy koronaaritaudin kannalta monia teoreettisia etuja: estrogeenihoito korjaa lipidiprofiilia, vähentää fibrinogeenia ja endoteelin dysfunktiota. Tähän sopien hormonikorvaushoitoon on epidemiologisissa tutkimuksissa assosioitunut selvä koronaaritaudin riskin vähentyminen. Näyttää kuitenkin siltä, että nämä tulokset selittyvät valikoitumisella, estrogeenia todennäköisesti käyttävät terveemmät ja itsestään monin muin tavoin huolehtivat naiset. Ensimmäisessä julkaistussa hormonikorvaushoitoa lumeeseen verranneessa tutkimuksessa (HERS- tutkimus), ei hormonikorvaushoito (estrogeeni + progestiini) estänyt uusia sydäntapahtumia naisilla, joilla jo oli koronaaritauti. Tuumaustaukoon on aihetta, eikä hormonikorvaushoitoa voi näillä tiedoin suositella koronaaritaudin sekundaaripreventioon, etenkin kun tähän tarkoitukseen myös iäkkäillä naisilla löytyy näyttöön perustuviakin hoitoja (taulukko 5). Suuria tutkimuksia hormonikorvaushoidon hyödystä koronaaritaudin preventiossa joka tapauksessa valmistuu lähivuosina, samoin tutkitaan selektiivisesti estrogeenireseptoriin vaikuttavan - ja mahdollisesti rintasyöpää ehkäisevän - raloksifeenin tehoa myös koronaaritaudin ehkäisyssä.
Väestön ikärakenteen muutos ja iäkkäiden naisten määrän kasvu johtaa näillä näkymin koronaaritaudin lisääntymiseen. Kun koronaaritaudin tyyppipotilas 70-luvun Suomessa oli keski- ikäinen itä-suomalainen mies, on tyyppipotilas jo nyt ja vielä enemmän tulevaisuudessa etelä-suomalainen iäkäs nainen. Aiempien tutkimusten painottuminen perinteisiin tyyppipotilaisiin (ja todennäköisesti myös ikäsyrjintä) lienee ollut syynä epätietoisuuteen sepelvaltimotaudin hoidosta ja erityisesti preventiosta iäkkäillä naisilla. Viime vuosina kertynyt tietämys viittaa kuitenkin siihen, että kehitystä voidaan jarruttaa ja ainakin sen seurauksia lievittää hoitamalla aktiivisesti koronaaritaudin riskitekijöitä myös - ja erityisesti - iäkkäillä naisilla. Eikä taudin iskiessä ole perusteita hoitaa heitä sen huonommin kuin miehiäkään tai nuorempia potilaita. Onnistuneen prevention ja hoidon voidaan odottaa parantavan toimintakykyä ja elämänlaatua sekä vähentävän laitoshoidon tarvetta.
Sepelvaltimotauti seurauksineen on ikääntyneitten naisten tärkein kuolinsyy ja merkittävä elämänlaadun huonontaja. Kliinisissä piirteissä on useita eroavuuksia miehiin verrattuna, osittain nämä selittyvät naispotilaiden korkeammalla iällä. Iäkkäiden naisten koronaaritaudin hoidon ja ehkäisyn periaatteiden ei tule olla erilaisia kuin muillakaan potilailla, sillä tutkimusten mukaan näiden toimenpiteiden hyödyt ovat pääosin yhtenevät. Vaihdevuosien jälkeisen hormonikorvaushoidon hyöty koronaaritaudin ehkäisyssä on tämän hetkisen tiedon valossa kyseenalainen. Useita muita, näyttöön perustuvia, sepelvaltimotaudin ehkäisykeinoja on tällä hetkellä tarjolla myös naispotilaille.
Aronow WS. Underutilization of cardiac medications in the Pacemaker Selection in the Elderly Study. J Amer Geriatr Soc 1999;47:252-5
Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, ym. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women (MORE trial). JAMA 1999;281:2189-97.
Denke MA. Primary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Am J Med 1999;107:48S-50S.
Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. NEJM 1996;334:1311-1315.
Grundy SM, Cleeman JI, Rifkind BM, ym. Cholesterol lowering in the elderly population. Arch Intern Med 1999;159:1670-8.
Herrington DM. The HERS Trial results: Paradigms lost? Ann Intern Med 1999;131:463-6
Herrington DM, Furberg CD. Hormone therapy: time for replacement? Eur Heart J 1999;20:1285-6
Hochman JS, ym. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. NEJM 1999;341:226-32.
Hulley S, Grady D, Bush T, ym. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease. JAMA 1998;280:605-613 (HERS-tutkimus)
Kaaja R, Leinonen P. Naisten sepelvaltimotauti. Duodecim 1997;113:1447-58
Lemaitre RN, Heckbert SR, Psaty BM, Siscovick DS. Leisure- time physical activity and the risk of nonfatal myocardial infarction in postmenopausal women. Arch Intern Med 1995;155:2302-8.
Lye M. Access to advances in cardiology. Lancet 1997;350:1162-3.
Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. NEJM 1999;340:1801-1811
Orchard TJ. The impact of gender and general risk factors in the occurrence of atherosclerotic vascular disease in NIDDM. Ann Med 1996;28:323-3.
Rödström K, ym. Pre-existing risk factor profiles in users and non-users of hormone replacement therapy: prospective cohort study in Gothenburg, Sweden. BMJ 1999;319:890-3
Vaccarino V, ym. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. NEJM 1999;341:217-25.
Wenger NK, Speroff L, Packard B. Cardiovascular health and disease in women. NEJM 1993;329:247-56.
Wenger NK. Coronary heart disease: an older woman's major health risk. BMJ 1997;315:1085-90
Wexler LF. Studies of acute coronary syndromes in women - Lessons for everyone. NEJM 1999;341:275-6.
Wood D, ym. Sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä. Suom Lääkl 1999;16:2105-14.
Päivitetty 17.12.1999