Systolisen hypertension merkitys vaaratekijänä on saanut ansaittua vähäisempää huomiota osakseen,vaikka sen merkitys vaaratekijänä on ollut kiistaton ja jo pitkään tiedossa. Ensimmäiset verenpaineen hoitokokeilut keskittyivät pääasiassa työikäisen väestön verenpaineen hoitoon, joilla tavallisin hypertension ilmenemismuoto on koholla oleva diastolinen verenpaine. Ensisijaisesti pyrittiin selvittämään, mikä on alin diastolisen verenpaineen raja, jolloin hoito on vielä kannattavaa. Verenpaineen mittaustilanteessa systolinen verenpaine on paljon alttiimpi häiriötekijöille kuin diastolinen verenpaine. Tilannekohtaiset tekijät ja jännitys heijastuvat herkemmin systolisen verenpaineen lukemaan. Samoin lumelääkkeen vaikutus, esimerkiksi systolisen hypertension hoitotutkimuksissa, on näkynyt selvemmin systolisen verenpaineen pienenemisenä kuin diastolisen verenpaineen (Taulukko 1.)
Taulukko 1.
Keskimääräiset verenpainearvot tutkimuksen alussa ja saavutettu verenpaineen nettoero.
Tutkimus Verenpaine, mmHg Alussa Lopussa Lumeryhmä Hoitoryhmä Nettoero EWPHE 182/101 167/90 148/85 19/5 x STOP 192/102 193/95 166/85 20/8 x SHEP 170/77 155/72 143/68 12/4 x Syst-Eur 174/86 162/85 152/79 10/5 x MRC 185/91 167/85 152/79 15/6 x x= p< 0.05 erolle
Systolisen verenpaineen kohoaminen liittyy tyypillisesti ikään, mutta ei ole kuitenkaan normaalin vanhenemisen seuraus, vaan ilmentää verisuoniston jäykistymistä tavallisimmin ateroskleroosin seurauksena. Teollistuneiden maiden väestöissä systolinen verenpaine suurenee aina 80 ikävuoteen saakka ja vasta sen jälkeen alkaa hitaasti pienentyä, kun taas diastolinen verenpaine saavuttaa huippunsa ennen 60 ikävuotta sekä miehillä että naisilla. Luonnonkansoilla verenpainelukemat eivät suurene iän mukana, koska heillä ei ole ateroskleroosiakaan. Näin vanha hokema "systolinen verenpaine saa olla yhtä korkea kuin ikä + 100 mmHg" ei pidä paikkaansa. Viidenkymmen ikävuoden tienoolla koholla oleva systolinen verenpaine alkaa olla yhtä tavallinen kuin diastolinen ja sen jälkeen systolisen hypertension merkitys kasvaa. Iän myötä tapahtuvan verenpaineen kehityskaaresta seuraa esimerkiksi se, että 60 ikävuoden tuntumassa hypertensiivinen henkilö muuttuu näennäisesti normotensiiviseksi, jos hoidon perustana käytetään yksinomaan diastolisen verenpaineen lukemaa.
Jäykistyneet valtimot eivät kykene normaalisti varastoimaan sydämen supistumisen aikaansaamaa energiaa, vaan sydämen energia purkautuu aiempaa enemmän systolen aikana. Näin diastolen aikana verenpaine vastaavasti pienenee, koska arterioihin varastoitunut kimmoenergian määrä on pienentynyt. Liitännäisilmiönä myös koronaarien verenvirtaus heikkenee. Suurentunut painevaihtelu rasittaa verisuonistoa. Toisaalta rekyyliaalto suonista takaisin sydämeen ajoittuu verisuonten jäykistymisen johdosta aiemmaksi vaiheeseen, jossa aorttaläppä on vielä auki ja siten sydän kuormittuu aiempaa enemmän ja alttius kehittää vasemman kammion liikakasvu lisääntyy.
Suuret amerikkalaiset väestöseurannat kuten Framingham ja MRFIT:n perusaineisto ovat kiistattomasti osoittaneet, että systolisen verenpaineen noustessa vaara sairastua tai kuolla sydän-verisuoniperäiseen syyhyn kasvaa jyrkemmin systolisen verenpaineen nousun kuin diastolisen verenpaineen nousun myötä (Kuva 1.). Jopa hieman kohonnut systolinen verenpaine (140-159 mmHg) lisäsi merkitsevästi sydäninfarktien ja aivohalvausten määrää terveiden 40-80 vuotiaiden miesten kahdentoista vuoden seurannassa (O´ Donnel ym, 1997). Vastaavanlainen tulos on raportoitu Framingham-aineistosta (Sagie ym NEJM 1993: 329:1912-17), jossa seurattiin lähes kolmea tuhatta tervettä henkilöä 34 vuoden ajan. Tutkimuksen alussa mitattu lievä systolinen hypertensio merkitsi seurannassa noin puolitoistakertaista vaaraa kuolla tai sairastua sydän-verisuonitauteihin.
Lievästi koholla olevan systolisen verenpaineen merkitys riskitekijänä on toisaalta se, että sillä on suuri taipumus muuttua vaikea-asteisemmaksi vuosien saatossa. Edellä mainitun tutkimuksen mukaan kahdella henkilöllä kolmesta lievä systolinen verenpaine progredioi kymmen vuoden seurannassa vaikeammaksi, kun vastaava kehityskaari normotensiivisillä oli vain yksi henkilö neljästä (Sagie ym, 1993). Näin henkilöt, joilla on todettu lieväasteinen systolinen hypertensio ovat oiva kohde terveyskasvatukselle. Terveyskasvatuksen merkitystä kuvastaa amerikkalaisen lumekontrolloitu verenpainetutkimus, jonka päättyessä koehenkilöt jätettiin normaalin terveydenhuollon seurantaan. Sitä ennen sattumanvaraisesti puolet koehenkilöistä sai verenpaineen hallintaan tarkoitetut elintapaohjeet, kun taas joka toinen jäi seurantaan ilman elintapavalistusta (Stamler, ym, 1987). Seuraavan viiden vuoden aikana lähes kaikilla ilman elintapaohjeita seurantaan jääneillä oli verenpainelääkitys, kun taas elintapaohjeita saaneessa ryhmässä vain joka toiselle oli aloitettu verenpainelääkitys.
Yhteenvetona totean, että lievästi kohonneet systolisen verenpaineen lukemat (140-159 mmHg) lisäävät kuolleisuutta ja sairastuvuutta pitkällä aikavälillä, progredioivat seurannassa ja toisaalta ovat otollisia elintapavalistukselle. Systolinen verenpainen 150 mmHg aiheuttaa samansuuruisen sydäntautivaaran kuin diastolisen verenpaineen lukema 95 mmHg ja vastaavasti edellisestä kaksinkertaisen vaaran, kun systolinen paine on 172 mmHg tai diastolinen 114 mmHg (Neaton ym 1992). Edellä mainitut diastolisen verenpaineen lukemat käytännössä noteerataan ja hoito aloitetaan, mutta systoliset lukemat jätetään oman onnensa varaan, mahdollisesti arvot kirjataan, mutta varsinaista hoitoa ei aloiteta.
Lievästi kohonneen systolisen verenpaineen hoidosta ei ole tehty kontrolloituja hoitokokeita, joskin niitä on suunnitteilla. Vähintään kohtalaisesti kohonneesta systolisesta verenpaineesta (yli 160 mmHg) on kaksi kontrolloitua hoitotutkimusta yli 60-vuotiailla henkilöillä (Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) ja Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)) ja niissä hoidon hyöty on ollut kiistaton. Yhden sydän-verisuonitapahtuman estämiseksi on hoidettava noin 20 henkilöä viiden vuoden ajan, mikä on huomattavan hyvä lukema eli samaa luokkaa kuin sepelvaltimopotilaan kohonneen kolesterolin hoito statiineilla.
Pahimmillaan on keski-ikäisillä verenpainepotilailla noin 15%- 20%:lla samanaikaisesti sekä systolinen että diastolinen lukema koholla. On selvää, että heillä sairastumisvaara on korkeampi kuin henkilöllä, jolla vain toinen lukema on koholla. Ruotsalaisessa STOP-Hypertension-tutkimuksessa oli mukana 70-84 vuotiaita henkilöitä , joiden systolinen verenpaine tuli lumelääkityksen aikana olla 180-230 mmHg ja diastolinen yli 90 mmHg kolmessa perättäisessä mittauksessa. Tutkittujen keskimääräinen verenpaine oli alussa 195/102 mmHg. Kaksi kolmesta tutkimuspotilaasta oli valittu systolisen verenpaineen perusteella ja yhdellä kolmesta molemmat paineet olivat koholla, vähemmän kuin yhdellä kymmenestä oli yksin diastolinen verenpaine koholla. Tutkimus osoitti, että hoitamalla näitä korkean riskin yksilöitä tehokkaasti, jopa kokonaiskuolleisuus pienenee merkitsevästi.
Yli 40 % ylimääräisistä kuolemista aiheutuu lievästi kohonneesta systolisesta verenpaineesta (Stamler ym Arch Intern Med 1993; 153: 598-615). Uusien WHO:n suositusten mukaan myös lievä hypertensio (systolinen 140-159 tai diastolinen 90-99) tulee hoitaa lääkkeillä, jos elintapamuutos ei ole ollut riittävä, kun henkilöllä on vähintäin kolme sydäntaudeille altistavaa riskitekijkää tai jos hänellä on merkkejä elinvauriosta (LVH, proteinuria, silmäönpohjamuutos ) tai diabetes. Systolinen hypertensio on vajaasti hoidettu. Tavoite on saada systolinen verenpaine alle 140 mmHg, optimaalinen verenpaine on pienempi kuin 130/80 mmHg, johon tulee pyrkiä etenkin, jos henkilöllä on diabetes, varsinkin jos on viitteitä proteinuriasta.
Himmelmann A, Hedner T, HanssonL, O´Donnel C, Levy D. Isolated systolic hypertension: an important cardiovascular risk factor. Review article. Blood pressure 1998; 7:197-207
Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, ym
Pulse pressure. A predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male
population. Hypertension 1997; 30: 1410-1415.
O´Donnel, C, Ridker PM, Glynn, RJ, Berger K ym, Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increase risks of cardiovascular disease and mortality in male physicians. Circulation 1997; 95: 1132-1137.
Sagie A, Larson, MG, Levy D. The natural history of borderline isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993; 329: 1912-7
Black HR. Blood pressure control. Am J Med 1996; 101 (suppl 4A): 50S-55S.
Stamler R, Stamler J, Grimm R, et al. Nutritional therapy for high blood pressure : final report of a four-year randomized controlled trial - the Hypertension Control Program. JAMA, 1987;257:1484-1491.
Päivitetty 25.4.1999