Vanhusten verenpaineen hoidon hyödyt on kiistattomasti näytetty toteen ja hoito on siten osa näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Monissa vanhusten verenpainetutkimuksista ovat nuorimmat tutkimuspotilaat olleet yli 60-vuotiaita eli osa henkilöistä on ollut vielä työikäisiä. Keski-ikä näissä verenpainetutkimuksissa on ollut kuitenkin vähintäin 72 vuotta. Näyttö verenpaineen hoidon hyödyistä yli 80-vuotiailla ei ole yhtä varmaa. Iäkkäimpien kohdalla on tärkeä arvioida ennuste (kilpailevat kuolinsyyt) ja toisaalta on pyrittävä poissulkemaan pseudohypertensio, jolloin valtimot eivät painu kokoon mansettia täytettäessä ja siten voidaan mitata virheellisen korkea verenpainelukema. Käynnissä oleva HYVET-tutkimus (Bulpitt C ym, 1994), jossa hoidetaan yli 80-vuotiaita henkilöitä tuonee lisävalaistusta hoidon hyödyistä ja mahdollisista haitoista.
Vanhusten verenpainetutkimusten mukaan aivohalvaukset ovat vähentyneet parhaimmillaan yli 40%:a ja sydäntapahtumatkin yli 25 %:a. Kaikissa yllämainituissa tutkimuksissa ovat aivohalvaukset ja kaikki sydän-verisuonitapahtumat vähentyneet merkitsevästi. Lopputulos (tapahtumien vähentyminen) on ollut suorassa suhteessa hoidetun populaation riskitasoon (Kuvio 1). Tosin sanoen, mitä enemmän tapahtumia on ollut kontrolliryhmässä, sitä paremmin ovat päätetapahtumat estyneet. Ikäihmisten kohonnen verenpaineen hoito on absoluuttisin luvuin erityisen tuloksellista, koska iän takia päätetapahtumien todennäköisyys on paljon suurempi kuin nuoremmilla ikäluokilla (Kuvio 1). Vanhusten verenpainetutkimuksista on kaksi ollut puhtaasti systolisen verenpaineen hoitokokeiluja (SHEP- ja Syst-Eur-tutkimus), muissa tutkimuksissa on ollut mukana henkilöitä, joilla diastolinen lukema on voinut olla koholla (Taulukko 1 ja 2).
Huomionarvoista on lisäksi todeta, että esimerkiksi SHEP-tutkimuksessa sydämen vajaatoimintaa ilmaantui hoitoryhmässä noin puolet odotusarvosta (=lumerythmän tapahtumat). Aikuistyypin diabeetikot kuuluvat suuren riskin ryhmään, heillähän verisuonitapahtumien todennäköisyys on yhtä suuri kuin sepelvaltimotautia sairastavalla vastaavanikäisellä henkilöllä. Arviolta vähintään joka kolmannella hypertensiivisellä vanhuspotilaalla on heikentynyt glukoosinsieto tai diabetes. Diureettipohjaisessa SHEP-tutkimuksessa diabeetikot pärjäsivät yhtä hyvin kuin ei-diabeetikot, mutta Syst-Eur-tutkimuksessa nitrendipiinipohjainen hoito näytti eliminoivan diabeetikkojen ylimääräisen sydän-verisuonikomplikaatioiden riskin. Etenkin diabeetikkojen aivohalvaukset estyivät Syst-Eur-tutkimuksessa tehokkaasti (-73%), vastaava aivohalvausten vähenemä ei-diabeetikoilla oli 38%:a. Kuitenkaan kaikissa tutkimuksissa kalsiuminsalpaajat eivät ole pärjänneet yhtä hyvin (esim ABCD-tutkimus) kuin Syst-Eur-tutkimuksessa, joskin tutkimusaineistot ja tulosten tulkinnat eivät ole olleet yksiselitteisiä.
Syst-Eur-tutkimuksessa merkittävin lisälöydös oli dementian esiintymisen puolittuminen. Tämä koski sekä Alzheimer-tyyppistä että multi-infarktidementiaa. Epäselvää on, selittyykö tämä yksin verenpaineen alentamisella vai suojaako käytetty lääkitys (kalsiuminsalpaaja) neuroneja. Prospektiiviset seurantatutkimukset ovat aiemmin osittaneet, että kohonnut verenpaine on yksi dementian kehittymiselle altistava tekijä, esimerkiksi altistamalla lakunaarisille aivoinfarkteille.
Ennen lääkehoidon aloittamista on syytä katsoa elintapaohjeiden vaikutus verenpaineeseen. Näistä parhaiten dokumentoituja keinoja vanhuksilla on painonpudotus ja suolarajoitus. Elintapamuutokset eivät ole vanhuksillakaan mahdottomia, tosin elintapamuutosten aikaansaaminen vaatii sekin panostusta.
Esimerkiksi julkaistut tulokset kontrolloidusta kuusi kuukautta kestäneestä tutkimuksesta (Applegate et al 1992), jossa oli mukana 56 koehenkilöä keski-iältään 65 vuotta, ovat lupaavat. Tutkimukseen osallistuneista 47 jatkoi tutkimuksen loppuun saakka. Interventioryhmässä paino laski kaksi kiloa, kun se kontrolliryhmässä oli muuttumaton. Ero oli merkitsevä. Suolarajoituksen tehoa mitattiin virtsan natriuminerityksellä eikä siinä havaittu eroja, joskin interventioryhmässä natriuminerityksen laskutrendi oli selvempi. Joka tapauksessa aikaansaatiin merkitsevä 4/5 mmHg (systolinen/diastolinen) suuruinen verenpaineen ero ryhmien välille. Painonlaskun tavoitteena oli 4.5 kg ja siihen pyrittiin kalorirajoituksen ja kävelyn lisäämisen avulla. Tässä tutkimuksessa ei puututtu alkoholinkäyttöön, joka oli dieettikyselyn perusteella jo valmiiksi vähäistä ( vähemmän kuin paukku viikossa), tupakoivia oli kolme prosenttia.
Tuorein tutkimus on viime vuodelta (Whelton PK ym, JAMA 1998; 279:839-846) (TONE-tutkimus), jossa keskityttiin laihduttamaan ja vähentämään suolan käyttöä keinona pienentää verenpainetta. Tutkimuksessa oli mukana vajaa yhdeksän sataa 60-80 vuotiasta henkilöä (keskimäärin 66-vuotiaita), joilla oli verenpainelääkityksellä paineet hallinnassa (alle 145/85 mmHg). Ylipainoiset arvottiin neljään eri interventioon, jotka olivat laihduttaminen, suolan käytön vähentäminen, molemmat ja tavanomainen hoito. Normaalipainoiset arvottiin tavanomaisen hoidon ryhmään ja suolarajoitusryhmään. Kolmen kuukauden intervention jälkeen pyriittiin lopettamaan verenpainelääkitys. Keskimääräinen seuranta-aika oli 29 kuukautta. Osoittautui, että ylipainoisilla sekä laihduttaminen että suolarajoitus tehosivat yksinäänkin (ilman interventiota 30 %:a enemmän verenpainelääkkeen käyttäjiä), yhdessä vielä tehokkaammin (joka toinen pärjäsi seurannassa ilman lääkitystä). Normaalipainoisilla suolarajoitus oli yhtä tehokas keino kuin ylipainoisilla.
Laihduttamisen suhteen tulee muistaa, että ylipainon ennaltaehkäisy on tärkeää. Erityisesti naiset ovat alttiita lihomaan menopaussin jälkeen ja lisäksi heillä liittyy ylipainoon miehiä herkemmin kohonnut verenpaine tai diabetes, jotka lisäävät sydän-verisuonitapahtuman vaaraa entisestään.
Liikunnalla on monia hyödyllisiä vaikutuksia, myös ikäihmisillä. Mieslääkäritutkimus (Lee i-M ym Exercie and risk of stroke in male physicians. Stroke 1999;30:1-6) osoitti, että hikoilua aiheuttava liikunta vähensi aivohalvausriskiä 11 vuoden seurannassa 40-84 vuotiaalla mieslääkärillä. Hyöty välittyi riskitekijöitten kuten painonhallinnan, verenpaineen, seerumin kolesterolin ja parantuneen glukoosinsiedon edullisen kehityksen kautta. Toisessa äskettäin julkaistussa kontrolloidussa tutkimuksessa (Dengel DR ym, Am J Hypertens, 1998;11:1405-12.) hoidettiin keskimäärin 60-vuotiaita ylipainoisia miehiä yhdeksän kuukauden ajan joko aerobisella liikuntaohjelmalla tai laihduttamalla tai tavanomaisella hoidolla. Systolinen paine pieneni 6-10 mmHg ja diastolinen 5-7 mmHg interventio-ohjelmalla, mikä oli merkitsevä ero kontrolliryhmän muutoksiin verrattuna. Päivittäiset kävelylenkit kestoltaan puolisen tuntia ovat suositeltavia kenelle se on mahdollista.
Yleisesti ottaen elintapamuutosten teho vastaa yhden verenpainelääkkeen tehoa. Ennen kuin päädytään verenpaineen hoitoon, on syytä seurata riittävän pitkään. Verenpaine on syytä mitata myös seisaallaan ja mikäli systolinen verenpaine laskee alle 140 mmHg, on hoidossa oltava varovainen tai pidättäydyttävä kokonaan. Hoito tulee aloittaa pienellä lääkeannoksella ja hitaasti annosta nostaen.
Vanhusten verenpaineen hoitoon käytetyistä lääkkeistä suurin kokemus on diureeteista ( EWPHE, MRC, SHEP) ja beetasalpaajista (MRC, STOP-Hypertension) tai näiden kombinaatioista. Syst-Eur-tutkimus nojautui pitkävaikutteiseen kalsiuminestäjään (nitrendipiini), johon tarvittaessa oli mahdollisuus liittää enalapriili tai pieniannoksinen diureetti. Yleensä noin puolet koehenkilöistä on tarvinnut vähintäin kaksi lääkettä verenpaineensa hoitoon. Verenpaineen takia erityiskorvauksen saavista on lähes 50% yli 65-vuotiaita (miehistä noin 40% ja naisista noin 60%). Näin vanhusten verenpaineen hoito on yksilön kannalta yksi keskeisiä keinoja pienentää sairastumisvaaraa. Hoitoratkaisu puolestaan sisältää myös taloudellisia heijastuksia. Siksi ei ole yhdentekevää, millä valmisteella hoidon aloittaa. Periaatteessa kaikki tavalliset verenpainelääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi myös vanhusten verenpaineen hoidossa. Optimaalinen lääke ei lamaa sydäntä, ei häiritse aivoverenkierron säätelyä ja päävaikutus tulisi saavuttaa perifeerisen resistenssin pienentämisen kautta, joka on keskeinen patofysiologinen muutos vanhusten hypertensiossa (Taulukko 3 ja 4).
Diureettihoito on tehokkaksi todettu monissa vanhusten verenpainetutkimuksissa ja teho on sekä aivohalvausten että sydäntapahtumien suhteen jopa paremmin osoitettuja kuin beetasalpaajien teho ( Messerli ym , 1998). Pieniannoksinen diureetti aiheuttaa harvoin merkittäviä sivuvaikutuksia, jotka yleensä liittyvät suureen (esim hydroklooritiatsidi 50mg ) annosteluun. Diureettihoitoon liittyvä kalsiumin retentio on lisähyöty ajatellen osteoporoosin estoa. Pieniannoksinen diureetti soveltuu hyvin aloituslääkkekesi . Oheissairauden sitten määräävät, mikä on paras tai sopivin valinta toissijaiseksi lääkkeeksi, jos teho jää puutteelliseksi. Meneillään oleva ruotsalainen STOP-Hypertension ll- tutkimus tullee antamaan vastauksen siihen, onko uudentyyppisillä verenpainelääkkeillä (kalsiuminsalpaaja, ACE-estäjä, angiotensiini ll reseptorin salpaaja) parempi teho lopputapahtumien ehkäisyssä ja mikä on niitten kustannustehokkuus.
Vanhusten verenpaineen hoitotutkimukset.
| Tutkimus | Koehenkilöitä | Keski-ikä |
| EWPHE | 840 | 72 (>60) |
| SHEP | 4.736 | 72 (>60) |
| STOP | 1.627 | 76 (70-84) |
| MRC | 4.396 | - (65-74) |
| Syst-Eur | 4.695 | 71 (60+) |
Keskimääräiset verenpainearvot tutkimuksen alussa ja saavutettu verenpaineen nettoero.
| Tutkimus | Verenpaine, mmHg | |||
| Alussa | Lopussa | |||
| Lumeryhmä | Hoitoryhmä | Nettoero | ||
| EWPHE | 182/101 | 167/90 | 148/85 | 19/5 x |
| STOP | 192/102 | 193/95 | 166/85 | 20/8 x |
| SHEP | 170/77 | 155/72 | 143/68 | 12/4 x |
| Syst-Eur | 174/86 | 162/85 | 152/79 | 10/5 x |
| MRC | 185/91 | 167/85 | 152/79 | 15/6 x |
| x= p< 0.05 erolle | ||||
Vanhusten hypertension erityispiirteitä
Vanhusten hypertension hoidossa huomioonotettavia seikkoja
Rajala S. Vanhusten verenpainetauti. SuomLääkL 1998; 29: 3235-40.
Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly ? A systematic review. JAMA. 1998; 279:1903-7.
Vanhanen H. Pitääkö kohonnutta systolista verenpainetta hoitaa ?
Duodecim 1999; 115:35-37
Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH ym. Effects of calsium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med 1999; 340: 677-84.
Forette F, Seux M-L, Staessen JA ym. Preventiuon of dementia in randomized double blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347-51.
Applegate WH, Miller ST, Elam, JT ym,. Nonpharmacologic intervention to reduce blood pressure in older patients with mild hypertension. Arch Intern med 1992; 152: 1162-1166.
Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA ym. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA. 1998; 279:839-846.
Lee M-i, Hennekens CH, berger K.ym Exercise and risk of stroke in male physicians. Stroke 1999; 30:1-6
Dengel DR, Galecki AT, Hagberg JM ym. The independent and combined effects of weight loss and aerobic exercise on blood pressure and oral glucose tolerance in older men. Am J Hypertens 1998; 11: 1405-1412
Päivitetty 25.4.1999