Helsingin kaupunki
Terveysvirasto 28.4.99
Sosiaalivirasto
Pitkäaikaishoidon toimenpideohjelma
Jaakko Valvanne ja työryhmä
Virtsan tahaton karkaaminen on huomattavaa hygieenistä, psyykkistä ja sosiaalista haittaa aiheuttava geriatrinen oireyhtymä. Se on erittäin yleinen ongelma pitkäaikaishoidettavilla. Virtsainkontinenssin ehkäisyssä avain on kuntouttavassa hoitotyössä, sillä vuoteeseen ei saa jäädä, haitalliset ympäristötekijät on poistettava ja ummetus on ehkäistävä/hoidettava. Rakkoon haitallisesti vaikuttavia lääkkeitä tulee välttää. Jos vanhukselle kuitenkin ilmaantuu virtsainkontinenssi, tulee ohimenevät syyt hoitaa. Mikäli virtsanpidätyksyvyttömyys pitkittyy, on suljettava pois ylivuotoinkontinenssin mahdollisuus, sillä rakon ulosvirtauskanavan tukos (esim. suurentuneesta eturauhasesta tai virtsaputken kuroumasta johtuen) edellyttää usein operatiivista hoitoa. Ellei leikattavaa löydy, tehdään viiden päivän WC:ssä käyttämisen kokeilu. Vasteen mukaan jatketaan hoito-ohjelmaa tai kokeillaan lisäksi lääkehoitoa. Mikäli vaste on huono tai virtsan tulo on täysin kontrolloimatonta, turvaudutaan imukykyisiin inkontinenssisuojiin. Omatoimisilla vanhainkotiasukkailla saattavat myös rakkokoulu ja lantion pohjan lihasten harjoittaminen tulla kyseeseen.
Virtsainkontinenssilla eli virtsanpidätyskyvyttömyydellä tarkoitetaan tahdosta riippumatonta virtsan karkaamista. Se on yksi yleisimmistä, kiusallisimmista ja eniten kustannuksia aiheuttavista sairaustiloista vanhusten laitoshoidossa. Kyseessä on yksilötasoisista, ympäristöön liittyvistä ja psykososiaalisista tekijöistä muodostuva monisyinen oireyhtymä.
Lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle virtsainkontinenssi on ammatillinen haaste, sillä tuoreiden tutkimusten mukaan huomattava osa vanhuspotilaista hyötyy virtsankarkailun aktiivisesta tutkimisesta ja hoidosta. Myös dementiapotilailla vaivaa voidaan usein lievittää.
Virtsankarkailu aiheuttavaa vanhoille ihmiselle käytännön lisäksi psyykkisiä, sosiaalisia ja taloudellisia haittoja. Häveliäisyyssyistä vanhusten ei kuitenkaan ole helppo puhua virtsaamiseen liittyvistä asioista. Siksi virtsankarkailun toteaminen ja esiinottaminen vaatii hoitavilta henkilöiltä valppautta ja hienotunteisuutta.
Virtsanpidätyskyky on monen tekijän summa. Se edellyttää mm. riittävää herätettä virtsaamisheijasteen laukaisemiseksi, virtsa- ja sukupuolielimiin liittyvän hermo-lihasjärjestelmän rakenteellista eheyttä, älyllistä kykyä tulkita ja vastata täyden rakon tunteeseen ja motivaatiota olla päästämättä virtsaa tulemaan (= inhibointi). Henkilön on niinikään pystyttävä liikkumaan riittävästi ennenkuin virtsaamistarve ylittää inhibitiokyvyn. Lisäksi hänen on kyettävä mukauttamaan vaatetuksensa tarpeillakäyntiä vastaavaksi. Sosiaalisen ja fyysisen ympäristön tulisi merkein ja käyttäytymisvinkein tukea kontinenssin säilyttämistä ja WC:ssä käyntiä eikä lääkitys saisi häiritä rakkotoiminnan kontrollointia. Esimerkiksi Alzheimerin tautia ja vaskulaarista dementiaa potevilla virtsanpidätyskyvyttömyys voi johtua ongelmista missä tahansa tämän prosessin eri vaiheista.
Virtsainkontinenssin kannalta keskeisiä vanhenemismuutoksia ovat virtsaputken alentunut vastus, rakon pienentynyt tilavuus ja yöllisen nesteenerityksen lisääntyminen. Muutokset pienentävät rakon reservikapasiteettia ja altistavat ikääntyneen henkilön virtsainkontinenssille. Normaalit vanhenemismuutokset eivät johda virtsanpidätyskyvyttömyyteen, mutta vähäinenkin lisäsyy voi johtaa virtsan karkaamiseen.
Toiminnallisina oireina vanhenemismuutokset voivat aiheuttaa tiheentynyttä virtsaamistarvetta ja yövirtsaisuutta (1-2 kertaa yössä). Terve vanhus selviää niistä kuitenkin ilman, että hänelle kehittyy inkontinenssia. Hän järjestelee ympäristönsä itselleen sopivaksi. Päivisin hän käy tyhjentämässä rakkonsa usein, ja yöllä herättyään virtsaamistarpeen tunteeseen hän käy WC:ssä.
Kirjallisuuden mukaan pitkäaikaishoidossa olevista vanhuksista ainakin joka toisella esiintyy virtsainkontinenssia. Kotona asuvilla naisilla virtsankarkailu on kaksi kertaa niin yleistä kuin miehillä, mutta laitoshoidossa se on yhtä yleistä molemmilla sukupuolilla. Vuonna 1998 terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoitoyksiköiden asukkaista/potilaista virtsanpidätyskykyisiä oli 16 %, inkontinentteja 80 % ja 4 %:lla oli katetri. Vastaavat luvut vanhainkodeissa olivat 41 %, 58 % ja 2 %.
Virtsainkontinenssi ilmaantuvuudesta on vähän tutkittua tietoa, mutta asiaa koskeneen selvityksen mukaan osalla pitkäaikaishoidettavista virtsanpidätyskyky on muuttuva tila. Noin neljäsosalle alunperin kontinentille kehittyy jo kahden kuukauden kuluessa laitoshoidon alkamisesta virtsainkontinenssi. Toisaalta se näyttää toisinaan parantuvan ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä. Virtsainkontinenssin ilmaantuminen pitkäaikaishoidettavalle on selvimmin yhteydessä miessukupuoleen, dementiadiagnoosiin, ulosteinkontinenssiin ja kyvyttömyyteen liikkua ilman toisen apua. Oireiden lieventyminen liittyy puolestaan näiden tekijöiden puuttumiseen. Vaikka spontaani paraneminen on mahdollista, tulee vastailmaantuneeseen inkontinenssiin suhtautua aktiivisesti.
Virtsanpidätyskyvyttömyyteen liittyy huomattava sairastuvuus, joskaan suoraa syy-seuraussuhdetta ei ole kyetty osoittamaan. Inkontinenssin katsotaan lisäävän alttiutta perineumin ihovaurioihin, makuuhaavoihin, kestokatetrointiin, virtsatieinfektioihin, urosepsikseen, kaatuiluun ja murtumiin. Virtsankarkailu aiheuttavaa vanhoille ihmiselle monia käytännön pulmia, kuten hajuhaittaa, unen häiriintymistä ja vaatetusongelmia. Virtsainkontinenssiin yhdistetyistä psyykkisistä tunteista on syytä mainita häpeä, epävarmuus ja likaisuuden tunne. Tiedetään myös, että ahdistus, masennus, ja alemmuudentunne ovat toisinaan yhteydessä virtsanpidätyksen heikkouteen. Sosiaalisista seuraamuksista merkittäviä ovat mm. hoitavien henkilöiden rasittuminen, perhesuhteiden vaikeutuminen, sosiaalisten tilanteiden karttaminen ja harrastustoiminnan rajoittuminen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunnan asenteissa saattaa olla tarkistamisen varaa, sillä iäkkään henkilön virtsanpidätyskyvyttömyyteen suhtaudutaan usein passiivisesti. Harvoin haetaan potilaalle yksilöllisiä ratkaisuja. Ilman tarkempia tutkimuksia ja hoitokokeiluja ei kuitenkaan tiedä, kuka potilaista hyötyy.
Virtsainkontinenssin kustannukset ovat huomattavat. Valitettavasti hoitokaan ei ole halpaa, sillä laitosvanhusten inkontinenssin tehokas hoito edellyttää tutkimusten mukaan hoitohenkilökunnan määrän lisäämistä. Vaikka hyvin suunniteltu ja oikein kohdennettu virtsainkontinenssin hoito-ohjelma ei välttämättä alenna hoidon kokonaiskustannuksia, se vähentää virtsankarkailua ja siihen liittyviä komplikaatioita, lisää vanhuspotilaan elämänlaatua ja johtaa resurssien tarkoituksenmukaisempaan käyttöön.
Monet alempien virtsateiden ulkopuoliset tekijät voivat iäkkäällä ihmisellä aiheuttaa virtsainkontinenssin, joka oikein hoidettuna jää lyhytaikaiseksi. Tavallisimmat syyt ohimenevään virtsanpidätyskyvyttömyyteen on mainittu taulukossa 1. Koska virtsainkontinenssi on usein monisyinen, kohdistuu hoitokin moneen tekijään samanaikaisesti.
Sisäsyntyisten tekijöiden lisäksi laitoshoidossa on syytä kiinnittää erityistä huomiota ympäristötekijöihin. Niillä on usein niin suuri merkitys, että puhutaan arkkitehtonisesta inkontinenssista. Sängystä tai tuolista voi olla vaikeaa päästä liikkeelle, liikunta-apuvälineitä ei ehkä ole saatavilla, WC saattaa sijaita kaukana tai olla vaikeasti löydettävissä ja käytävillä voi törmätä kulkua hidastaviin esteisiin. Joskus huonosti suunnitellut ovenkahvat ja lukot vaikeuttavat WC:hen pääsyä. Joskus tarpeille pääsy on työn ja tuskan takana WC-istuimen epäsopivan korkeuden vuoksi. Vaatteet saattavat olla "hätätilanteessa" hankalat riisua ja hoitaja vaikeasti tavoitettavissa.
Ympäristötekijöiden huomioiminen ja niissä ilmenevien haittojen korjaaminen on keskeinen osa laitospotilaiden virtsainkontinenssin ennaltaehkäisyä ja hoitoa. Virtsainkontinenssin preventiossa on tärkeää myös muihin ohimenevää virtsainkontinenssia aiheuttaviin tekijöihin puuttuminen. Keskeisintä on vuoteeseen jäämisen ehkäiseminen kuntouttavalla hoitotyöllä. Ummetuksen ehkäisy ja hoito on mitä suuremmassa määrin myös virtsanpidätyskyvyttömyyden ehkäisyä. Välttämällä rakkoon ja rakonkaulaan haitallisesti vaikuttavia lääkkeitä, voidaan kontinenssin säilymistä niin ikään edesauttaa.
Jos virtsan tahaton karkaaminen jatkuu edellämainittujen tekijöiden huomioimisen jälkeen, tulee selvittää virtsainkontinenssin tyyppi (taulukko 2). Laitospotilailla tavallisin (50-75 %) virtsanpidätyskyvyttömyyden muoto on pakkoinkontinenssi. Se liittyy usein WC:ssä käyntiä vaikeuttaviin toimintakyvyn rajoitteisiin. Laitoshoidossa asuvilla naisilla puhdas ponnistusinkontinenssi on epätavallisempi kuin kotona asuvilla. Pakkoinkontinenssin yhteydessä sitä sen sijaan havaitaan suhteellisen usein (ns. sekamuotoinen virtsainkontinenssi). Ylivuotoinkontinenssi on todettavissa n. 5-10 %:lla pidätyskyvyttömistä laitosasukkaista. Sen erottaminen muista inkontinenssimuodoista on tärkeää, sillä rakon ulosvirtauskanavan tukoksen hoito on useimmiten kirurginen.
Laitoshoidossa olevien vanhusten virtsainkontinenssi on selvimmin yhteydessä dementian vaikeusasteeseen ja liikuntakykyyn. Lähes yhdeksällä kymmenestä dementiaa potevasta pitkäaikaishoidettavasta virtsa karkaa tahattomasti ja melkein poikkeuksetta inkontinenteilla dementiapotilailla on vaikeuksia liikkumisessa, WC:hen pääsyssä tai riisuutumisessa. Toisinaan dementiapotilaiden WC:hen pääsy estyy siksi, että heidät on sidottu paikoilleen turvallisuussyistä ja henkilökunnan vähyyden vuoksi. Käytännössä nykyisin lähes kaikki terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoitoyksiköissä hoidettavat tarvitsevat toisen henkilön apua tai ainakin ohjausta WC:ssä asioidessa fyysisen toimintarajoitteen ja/tai dementoitumisen takia, joten kontinenssin säilyttäminen on ratkaisevasti kiinni henkilökunnan riittävyydestä ja asiaan sitoutumisesta..
Myös dementiapotilailla muut sairaudet ja lääkehoidot voivat olla virtsankarkailun syynä. Esimerkiksi akuutti sekavuustila ja depressio ovat suhteellisen tavallisia dementiapotilailla ja saattavat näin ollen osaltaan ratkaisevasti vaikuttaa rakkotoiminnan kontrollin pettämiseen. Jos passiivista hoitokäytäntöä eli automaattista vaippoihin turvautumista, se lisää virtsainkontinenssin todennäköisyyttä dementiapotilailla.
Paljon on siis tehtävissä myös huonosti liikkuvien ja dementoituneiden vanhusten kontinenssin edistämiseksi.
Pitkäaikaishoidossa virtsainkontinenssipotilaan tutkiminen on lääkärin ja hoitohenkilökunnan yhteistyötä. Yhä enemmän tulisi keskustella moniammatillisesti inkontinenssin hoitolinjoista ja tunnistaa potilaan kokonaistilanne.
Tavoitteena on:
Tilapäisten syiden ja taustatekijöiden tunnistamiseksi suositellaan yksityiskohtaista anamneesia potilaalta itseltään, omaisilta ja hoitavalta henkilökunnalta sekä potilasasiakirjojen läpikäyntiä, kohdennettua kliinistä tutkimusta ja ympäristötekijöiden kartoitusta. Vaikka ohimenevät virtsainkontinenssin syyt saattavat olla yleisempiä uusien laitosasukkaiden, lyhytaikaishoidossa olevien ja niiden henkilöiden kohdalla, joilla virtsankarkailu on vasta-alkanutta, ne ovat usein myötävaikuttamassa myös pitkäaikaishoidettavien kroonisessa virtsainkontinenssissa.
Pitkittynyttä virtsanpidätyskyvyttömyyttä potevan vanhuksen tutkimisen pääpiirteet on esitetty taulukossa 3. Virtsaamispäiväkirja on todettu erityisen tärkeäksi määriteltäessä virtsainkontinenssin luonnetta. Käyttökelpoiseksi on osoittautunut mm. 48-tunnin seuranta, jossa kahden tunnin välein tarkistetaan onko potilas kuiva vai märkä, märkyyden aste (lievä, kohtalainen, vaikea), virtsan määrä (esim. punnitsemalla jokainen vaippa) ja rekisteröidään virtsan karkaamiseen liittyvät seikat (esim. "virtsa karkasi matkalla WC:hen" tai "äkillinen virtsapakko"). Anamneesin ja virtsaamispäiväkirjan perusteella inkontinenssin tyypitys on usein mahdollista.
Yskäisytestin suorittaminen on tärkeää myös laitosvanhusten inkontinenssia tutkittaessa. Sen tekeminen onnistuu kirjallisuuden perusteella jopa kahdella kolmesta vaikeasti dementoituneesta. Testiä suoritettaessa rakon tulee olla mahdollisimman täysi. Hajareisin seisovaa potilasta pyydetään yskäisemään voimakkaasti. (Tarvittaessa käytetään vaippaa, jolloin puhutaan myös vaippatestistä.) Mikäli toistetut voimakkaat yskäisyt eivät saa aikaan näkyvää virtsan karkaamista, on merkittävän ponnistusinkontinenssin mahdollisuus epätodennäköinen. Välitön virtsan karkaaminen viittaa stressi-inkontinenssiin. Mikäli virtsa karkaa vasta yli 5-10 sekunnin kuluttua, on kyse pikemminkin yskäisyn provosoimasta detrusorin yliaktiivisuudesta (urgeinkontinenssi) kuin alentuneesta virtsaputken vastuksesta.
Jäännösvirtsan eli residuaalin määrittäminen tulisi tapahtua välittömästi spontaanin virtsaamisen jälkeen. Yli 50-100 ml:n residuaali viittaa rakon supistumiskyvyn heikkouteen tai ulosvirtausesteeseen, mutta pienemmät residuaaliarvot eivät poissulje kumpaakaan diagnoosia, varsinkaan jos asianomainen on joutunut pinnistelemään virtsatessaan. Tämän vuoksi virtsasuihkun tarkkailua tai virtsaamistapahtuman kuuntelua pidetään tärkeänä osana inkontinenssipotilaan tutkimusta.
Tutkimusrutiineihin kuuluu virtsanäytteen otto. Oireinen virtsatieinfektio tuleekin hoitaa, mutta oireettoman bakteriurian syy-yhteys virtsanpidätyskyvyttömyyteen on epäselvä. Missään tapauksessa ei pidä jäädä toimettomaksi, jos inkontinenssitaipumus säilyy mahdollisen antibioottikuurin jälkeen.
Jatkotutkimusaiheet on esitetty taulukossa 4. Vaikka urodynaamiset testit on todettu turvallisiksi myös raihnaille vanhuspotilaille, niitä tarvitaan käytännössä lähinnä vain silloin, kun potilaan virtsainkontinenssin todennäköinen syy ei edellämainittujen selvitysten jälkeen ole selvillä. Pääsääntöisesti lääkärin ja hoitajan yhteistyönä tekemä kliininen arvio on riittävä hoidon aloittamiseksi.
Terveyskeskussairaalan pitkäaikaisosastojen potilaat hyötyvät harvoin mittavista inkontinessitutkimuksista. He ovat usein jo inkontinentteja osastolle tullessaan ja heidät on vaivan tiimoilta tutkittu aikaisemmin.
Hoidettavissa olevien ja lisäselvityksiä vaativien syiden poissulkemisen jälkeen tulisi harkita WC:ssä käyttämistä ennen kohdennettuihin hoitoihin (kuten lääkehoito ja rakkokoulu) turvautumista. Menettelytapaa puoltavat mm. seuraavat seikat:
Tavallisimmat WC:ssä käyttämisen tavat on esitetty taulukossa 5. Niiden onnistuminen edellyttää, että asukas/potilas kykenee aloittamaan virtsaamisen WC:hen päästyään ja pidättämään virtsaa WC:ssä käyntien välillä. Tutkimusten mukaan keskimäärin joka toisen tai joka kolmannen asukkaan/potilaan virtsankarkailu paranee merkittävästi kyseisten hoito-ohjelmien vaikutuksesta. Saavutetun pidätyskyvyn säilyttäminen edellyttää hoito-ohjelman jatkuvaa toteuttamista. Koska WC:ssä käyttäminen vaatii enemmän aikaa kuin vaipanvaihto, on hoito-ohjelmilla taipumus hiipua. Niiden jatkuva toteuttaminen edellyttääkin koulutuksen ja motivoinnin lisäksi jatkuvaa seurantaa ja palautteen saantia. Hoitotyön esimiesten rooli hoito-ohjelmien jatkuvuuden varmistamisessa on keskeinen.
Johdateltu WC:ssä käyttäminen (prompted voiding) on alan asiantuntijoiden käsityksen mukaan erityisen suositeltava WC:ssä käyttämisen muoto. Siinä hoitohenkilökunta ottaa säännöllisesti yhteyttä asukkaaseen kannustaen häntä käymään WC:ssä ja tarjoten siihen apuaan. WC:ssä käyttäminen tapahtuu kuitenkin vain silloin, kun asukas kokee siihen tarvetta. Menetelmä pyrkii lisäämään asukkaan omaa vastuuta virtsalla käynnissä ja on näin selvästi aktiivisempi hoitomalli kuin aikataulun mukainen WC:ssä käyttämisohjelma.
Niissä hoitopaikoissa, joissa on koulutetut kontinenssihoitajat, he ovat erinomainen resurssi kartoitettaessa potilaiden/asukkaiden inkontinenssia. Kontinenssihoitaja voi myös motivoida työtovereitaan. WC:ssä käyttämisohjelmat soveltuvat kontinenssihoitajan valvontaan. Koska on hoito-ohjelmilla on taipumus hiipua erityisesti silloin, kun kukaan ei tunne asiaa omakseen, on kontinenssihoitajan käyttö perusteltua. Osastonhoitajan myötävaikutuksella ja yhteistyössä osastonlääkärin kanssa kontinenssihoitaja pystyy sekä kartoitus- että hoidon kehittämistyöhön.
Kotona asuvien vanhusten virtsainkontinenssin hoidossa on saatu hyviä tuloksia käyttäytymishoidoilla, joista tavallisimmat ovat rakkokoulu ja lantionpohjan lihasten harjoitukset. Koska nämä hoitomuodot edellyttävät potilaalta yhteistyötaitoja, motivaatiota ja oppimiskykyä, ne tulevat harvoin kyseeseen pitkäaikaishoidossa.
Pakkoinkontinenssin hoitoon tähtäävässä rakkokoulussa hoidon perustana ovat rakon toiminnallisen tilavuuden lisäämiseen tähtäävät rakkoharjoitukset. Menetelmänä on rakon tyhjentäminen määrättyinä kellonaikoina. Virtsaamispäiväkirjasta laskettua keskimääräistä virtsaamisväliä tai lyhintä virtsaamisväliä pidennetään vähitellen, jolloin rakon tahdonalainen hallinta paranee. Pitkäaikaishoidossa rakkokoulu tulee kyseeseen lähinnä vain silloin, kun muutoin kontinentti potilas pyrkii eroon väliaikaisesta kestokatetrista. Lantionpohjan lihaksiston vahvistamiseen tähtääviä rakkoharjoituksia fysioterapeutin johdolla voi puolestaan suositella niille stressi-inkontinenssista kärsiville naispotilaille, jotka kykenevät tahdonalaisesti katkaisemaan virtsasuihkun tai supistamaan peräsuolen sulkijalihasta.
Lääkehoidon mahdollisuudet laitosasukkaiden virtsankarkailun hoidossa ovat rajalliset. Esimerkiksi antikolinergiset lääkkeet on monessa tutkimuksessa todettu tehottomiksi vaikeasti liikuntarajoitteisten tai dementoituneiden henkilöiden pakkoinkontinenssin hoidossa. Sitä paitsi niiden sivuvaikutukset ovat usein sangen kiusallisia. Kuitenkin vanhuksia hoitavia lääkäreitä kehotetaan rohkeasti kokeilemaan eri lääkkeitä ja niiden yhdistelmiä, koska vaste myös laitoshoidossa olevilla on toisinaan hyvä. Vaikka vakuuttavaa tutkimusnäyttöä ei ole vaginaalisen estrogeenihoidon vaikuttavuudesta atrofista emätintulehdusta (vaginiittia) potevien laitosasukkaiden virtsainkontinenssin hoidossa, on perusteltua aloittaa hoitokokeilu jo toistuvien rakkotulehdusten ja erilaisten virtsaamiseen liittyvien oireiden takia. Ennakkoluulottomuus on hyväksyttyä niin kauan kun lääkehoidon hyödyt ovat selvästi suuremmat kuin niistä aiheutuvat haitat.
Inkontinenssisuojien valinnassa ja käytössä on otettava huomioon virtsankarkailun vaikeusaste. Markkinoilla on tarjolla muodoltaan ja imukyvyltään erilaisia vaippoja. Miespotilailla voidaan vaihtoehtoisesti käyttää ns. virtsakondomeja (esim. Conven). Omahoitajan tehtävänä on seurata kunkin asukkaan/potilaan yksilöllistä vaippojen käyttöä (imukyky, potilaalla miellyttävä kuiva olo). Suojaimien oikea käyttötekniikka tulee opastaa uusille työntekijöille, opiskelijoille ja omaisille. Jotkut asiakkaat/potilaat kykenevät ehkä itsekin vaihtamaan vaipat. Asiakkaan/potilaan yksilöllinen kirjallinen vaipankäyttö-ohjelma on käytettävissä/nähtävissä potilaan hoitoympäristössä. Vaippojen vaihdon yhteydessä on huomioitava riittävät alapesut ja ihonhoito.
Käytetään näytteenotossa, virtsaummen hoidossa ja jäännösvirtsan mittauksessa. Sairaalassa toimenpide toteutetaan steriilisti. Katetrointivälineenä käytetään hydrafiilistä vedellä liukastettavaa kertakäyttökatetria tai kertakäyttöistä PCV-muovikatetria ja puudutusgeeliä.
Käytetään rakon säännölliseen tyhjennykseen (esim. pitkittyneessä virtsaummessa) kertakäyttökatetrilla. Toistokatetroinnissa käytetään hydrofiilisiä itseliukastuvia katetreja. Ennen toistokatetrointia tulee aina yrittää virtsata normaalisti. Katetrointisuoritetaan4-6 tunnin välein, ei yli 500 ml kerralla. Nesteitä on juotava 1,5-2,0 l/vrk. Virtsamäärät mitataan.
Poikkeustapauksissa virstainkontinenssia hoidetaan kestokatetroinnilla (taulukko 6). Katetreina käytetään alle 3 vrk:n käyttötarpeessa silikoitua katetria. Jos käyttöaika on yli 3 vrk käytetään täyssilikoonista katetria. Kestokatetri on pääsääntöisesti aina auki. Virtsan keräyspussi pidetään rakontason alapuolella. Naispotilaalla katetri saa roikkua vapaasti tai sen voi kiinnittää reiteen. Vuodepotilaina olevien miesten kestokatetri kiinnitetään vatsanpeitteisiin uretran painevaurioiden minimoimiseksi. Kävelevällä potilaalla virtsapussin voi myös sijoittaa ns. reiden kiinnitys-lahkeeseen. Rutiininomaista antibioottiprofylaksiaa ei suositella.
Kätevä vaihtoehto virtsaputken kautta asetetulle katetrille. Kystofix on potilaalle miellyttävämpi kuin virtsaputken kautta asetettu katetri, samoin virtsaputken vauriovaarat minimoituvat. Kystofixin asettaa ja useimmiten myös vaihtaa lääkäri.
Kirjallisuuskatsauksen perusteella suositellaan pitkäaikaishoitoon kuvion 1 mukaista yksinkertaista virtsainkontinenssin hoitomallia. Kliinisen arvion perusteella lähetetään lisätutkimuksia tarvitsevat eteenpäin ja hoidetaan hoidettavissa olevat syyt. Muiden kohdalla kokeillaan 4-6 päivän ajan johdateltua virtsallakäyntiä. Tällöin heitä kannustetaan WC:ssä käyntiin kahden tunnin välein (päiväsaikaan).
Niiden kohdalla, joilla vaste on hyvä eli inkontinenssiepisodit harvenevat korkeintaan yhteen päivässä, jatketaan johdateltua WC:ssä käyttämistä. Lisäksi minimoidaan arkkitehtonisen inkontinenssin mahdollisuudet ja harkitaan imukykyisen inkontinenssisuojaimen käyttöä öisin.
Osa potilaista eivät reagoi yhtä suotuisasti, mutta virtsankarkailu vähenee kuitenkin selvästi. Heidän rakon toimintaansa pyritään lääkehoidoin parantamaan siinä määrin, että vaste WC:ssä käyttämisohjelmalle paranee. Ympäristöhygieniasta huolehditaan ja tarvittaessa tarjotaan yövaippaa. Jos lääkehoidolle ei saada vastetta, siirrytään yksilölliseen vaippahoitoon.
Pitkäaikaishoidettavat, joiden kohdalla johdateltu virtsallakäynti ei tuota mitään tulosta, tuskin hyötyvät lääkehoidoistakaan. Heidän kohdallaan suojainhoito säännöllisine kontrolleineen ja vaipanvaihtoineen on tarkoituksenmukainen ratkaisu.
Yleisiä näkökohtia pitkäaikaispotilaan inkontinenssin hoidosta sairaalan pitkäaikaisvuodeosastoilla
Ne potilaat, jotka hyötyvät WC:ssä käynneistä, käytetään WC:ssä. Rakko tyhjenee paremmin kun potilas virtsaa pystyasennossa sekä potilaan henkilökohtaisesta hygieniasta on helpompi huolehtia. WC:ssä käyttäminen edellyttää säännöllisyyttä ja sitoutumista hoitohenkilökunnalta. Usein on tarpeen seurata WC-käyntejä seurantalistojen avulla. WC:t tulee merkitä selkeästi näkyviksi, jotta itsenäisesti liikkuva potilas voi löytää WC helpommin.
Virtsaamisessa voidaan käyttää erilaisia apuvälineitä, kuten alusastioita, portatiivejä, miesten virtsapulloja. WC:ssä voidaan tarvita erilaisia nousu- ja tukitelineitä.
Virtsaamiseen liittyvä kivuttomuuden seurantaa ei saa unohtaa. On seurattava virtsaamiseen liittyviä oireita, genitaalialueen ihon kuntoa ja potilaan omia oirekuvauksia. Lääkehoito toteutetaan annettujen ohjeiden mukaisesti.
Inkontinessiin liittyvien asioiden tavoitteellinen hoito vaatii omahoitajalta ja myös muulta henkilökunnalta sitoutumista ja paneutumista. Potilas saa tarpeellisen avun ja tuen, mm. WC:hen auttamisessa, vaippojen vaihdossa ja genitaalialueen hygienian toteuttamisessa. Henkilökunnan tulee huomioida potilaan virtsaamissa intimiteetin suojakseen liittyvät tekijät. Samoin henkilökunnan tulee huolehtia, että potilas saa riittävästi nesteitä.
Osastoilla toimii nykyään nimetyt vaippayhdyshenkilöt, joiden erityisosaaminen kohdentuu vaippamallien valintaan, tilauksiin ja käyttöön liittyviin asioihin. Mutta heillä on myös syvällisempää perustietoa inkontinessiasioista, jota muut osaston työntekijät voivat hyödyntää omien potilaiden hoidossa.
Periaatteessa virtsainkontinenssista kärsivät potilaat tulisi tutkia mahdollisimman varhain eli useimmiten jo ennen pitkäaikaishoitoon siirtymistä. Kuitenkin pitkäaikaishoidossa olevista moni on jäänyt vaille etiologisia selvityksiä ja asianmukaisesti toteutettua hoitokokeilua. Tämän vuoksi kannattaisi jokaisen pitkäaikaishoidettavan kohdalla kertaalleen selvittää aktiivisen hoidon edellytykset. Vaikeasti dementoituneiden vuodepotilaiden kohdalla ne ovat luonnollisesti vähäisimmät.
DuBeau C E, Resnick N M. Urinary incontinence an dementia: the perils of guilt by
association. J Am Geriatr Soc 43: 310-311, 1995.
Kivelä S-L. Dementiapotilaan virtsainkontinenssi. Dementiauutiset 4/1998: 12-14.
Kujansuu E. Naisen virtsainkontinenssin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 109: 1687-1692,
1993.
Kujansuu E. Estrogeenit limakalvo- ja iho-oireiden hoidossa. Duodecim 112: 1105-1108,
1996.
Lehtonen t. Virtsainkontinenssi. Kirjassa: Geriatria. 1. painos, s. 129-136. Toim. Tilvis
R, Sourander L. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1993.
Ouslander J G, Palmer M H, Rovner B W, German P S. Urinary incontinence in nursing homes:
incidence, remission and associated factors. J Am Geriatr Soc 41: 1083-1089, 1993.
Ouslander J G, Schnelle J F. Assesment, treatment, and management of urinary incontinence
in the nursing home. Kirjassa Improving care in the nursing home. Comprehensive reviews of
clinical research. 1. painos, s. 131-159. Toim. Rubenstein L Z ja Wieland D. SAGE
Publications, Newbury Park, London, New Delhi, 1993.
Resnick N M, Baumann M M. Incontinence in the nursing home patient. Clinics in Geriatric
Medicine 4: 549-570, 1988.
Skelly J, Flint A J. Urinary incontinence associated with dementia. J Am Geriatr Soc 43:
286-294, 1995.
Valvanne J. Virtsainkontinenssin psykososiaaliset ja taloudelliset seuraukset.
Käytännön Lääkäri 37: 119-122, 1994.
Akuutti sekavuustila (voi johtua mistä tahansa akuutista sairaustilasta tai lääkkeestä)
Oireinen virtsatieinfektio
Atrofinen vaginiitti
Äkillinen virtsaretentio
Alentunut liikuntakyky
Ummetus (ulosteen impaktoituminen)
Depressio
Endokriiniset syyt
- Hyperkalsemia
- Hyperglycemia
Lääkkeet
- Sedatiivat
- Hypnootit
- "Loop" diureetit
- Antikolinergit
- Alfa-adrenoreseptoriagonistit ja -antagonistit
- Kalsiumsalpaajat
Ympäristötekijät
Vuoteesta ei pääse liikkeelle (laidat, sängyn korkeus, ei nousutukea jne.)
- Vajavaiset turvajärjestelyt (jolloin joudutaan esim. pyörätuoliin laittamaan turvavyö eikä asukas saa vapaasti kävellä)
Puutteelliset liikunta-apuvälineet
WC kaukana, esteitä matkalla
Uusi ympäristö
- Hahmottamisongelmat - WC ei erotu
- Muistiongelmat - ei muista missä WC on
Epäasianmukaiset WC-tilat
Vaikeasti riisuttavat vaatteet
Avun puute
Virtsaaminen tapahtuu liian nopeasti, ilman että potilas ehtii oikeaan paikkaan
Virtsan karkaamiseen liittyy voimakas virtsapakon tunne
Rakko tyhjenee usein kokonaan
Paikallisia syitä:
- Virtsatieinfektio
- Rakkokivi
- Rakkotuumori
- Sädehoito
Rakon hermotoimintaa häiritseviä syitä:
- Dementoivat sairaudet
- Aivojen verenkiertohäiriöt
Virtsa karkaa tahattomasti ponnistuksen, yskäisyn tms. yhteydessä
Ei virtsapakon tunnetta
Yleensä pieniä määriä kerrallaan
Naisilla yleinen ja liittyy lantionpohjan lihasten heikentymiseen
Miehillä liittyy yleensä prostatakirurgian jälkitilaan
Virtsa valuu
Virtsaamistarpeen tunne puuttuu usein
Kyse virtsaretentiosta
a. Rakon ulosvirtauskanavan tukos
- Prostatahyperplasia
- Uretrastriktuura
- Cystourethrocele
b. Supistuskyvytön virtsarakko
- Sokeritauti
- Pernisiöösi anemia
- Alkoholismi
Virtsaamistarve puuttuu
Rakko tyhjenee kontrolloimattomasti
Selkäydinvamman yhteydessä
- Virtsainkontinenssin eri tyyppeihin viittaavat oireet (taulukko 2)
- Tiheys, vaikeusaste, kesto
- Rytmi
- Päiväsaikainen, yöllinen, ympärivuorokautinen?
- Lääkkeen ottoon liittyvä?
- Oheisoireet
- Pinnistelyä?
- Tyhjentyminen epätäydellistä?
- Dysuriaa?
- Muut sairaudet
- Neurologiset sairaudet
- Syöpä
- Sokeritauti
- Lantion alueen tai virtsateiden kirurgia
- Lääkitys
- Ympäristötekijät
- Mentaalinen tila
- Älyllinen suorituskyky (MMSE-testi)
- Äkillinen sekavuus-oireyhtymä?
- Depressio?
- Käytöshäiriö?
- Kyky vastata yksinkertaisiin virtsaamista koskeviin kysymyksiin
- Liikuntakyky
- Liikkeellelähtö
- Kävely
- Kyykistyminen
- Näkö
- Kuulo
- Neurologinen status
- Viitteitä Parkinsonismista?
- Perineaaliseudun tunto
- Ortostaattinen koe
- Käsimotoriikka
- Nappien aukaisu
- Vatsan palpaatio
- Virtsaumpi?
- Tuseeraus
- Sfinktertonus - tahdonalainen supistus
- Prostatan koko
- Fekaali-impaktio?
- Gynekologinen tutkimus
- Uterusprolapsi?
- Urethrocystocele?
- Päiväkirja
- Virtsaamistapahtuman tarkkailu
- PLV+Uricult
- S-Krea
Anamneesin perusteella
- Vastikään suoritettu alempien virtsateiden tai lantion alueen kirurginen hoito tai sädetys
- Toistuvat oireiset virtsatieinfektiot
Statuslöydös
- Huomattava uterusprolapsi tai urethrocystocele
- Hoidolle reagoimaton stressi-inkontinenssi naisilla
- Stressi-inknontinenssi miehellä (sulkijavaurio?)
- Huomattavan kookas prostata ja/tai prostata ca epäily
- Vaikea pinnistely ja/tai katkeileva virtsasuihku (obstruktio tai alentunut rakon kontraktiliteetti?)
Katetrointivaikeus (anatominen este virtsaputkessa tai rakon kaulassa?)
Jäännösvirtsan määrä > 200 ml
PLV:ssä hematuriaa
Diagnoosi epäselvä
| WC:ssä käytön muoto | Kuvaus |
| Aikataulun mukainen (Scheduled toileting) |
Asukkaan vieminen WC:hen tai asettaminen astialle säännöllisin väliajoin riippumatta siitä, onko hänellä virtsaamisen tarvetta |
| Yksilöllinen, säännöllinen (Habit training) |
Asukkaan käyttäminen säännöllisesti WC:ssä hänen omiin tapoihinsa perustuvan mallin mukaisesti |
| Johdateltu (Prompted voiding) |
Säännöllinen yhteydenotto asukkaaseen, jolloin tarjotaan mahdollisuutta WC:ssä käyntiin. WC:ssä käytetään vain mikäli asukas kannustavan johdattelun jälkeen haluaa käydä virtsalla. |
Virtsaretentio
Karkailevan virtsan kontaminoimat ihorikot, haavat ja painehaavaumat
Terminaalihoidossa olevan tai vaikeasti toimintarajoitteisen asukkaan hoito silloin, kun vuodevaatteiden ja vaatteiden vaihto on kohtuuttoman epämiellyttävää tai häiritsevää
Kun kohdennettu hoito ei ole tuottanut tulosta ja ratkaisu on asukkaan toivomuksen mukainen
![[kuva]](inko_k1.gif)