| Kyllä | Ei |
| Onko puhelimen lähellä hätänumerot? | ||
| - yleinen hätänumero (112)? | ||
| - poliisi (10022)? |
| Myrkytykset | ||
| 1. Käytetäänkö lääkeannostelijaa? |
| Palo- ja sähkötapaturmat | ||
| 1. Onko asunnossa palovaroitin? | ||
| - onko se oikein sijoitettu? | ||
| 2. Onko asunnossa sammutusvälineet? | ||
| 3. Onko saunan kiuas suojattu? | ||
| 4. Onko lieden ylikuumeneminen huomioitu? | ||
| 5. Ovatko sähkölaitteet ja -johdot kunnossa? | ||
| 6. Tupakoidaanko sängyssä? |
| Kaatumiset ja putoamiset | ||
| Kodinhoito: | ||
| 1. Ovatko päivittäin tarvittavat käyttöesineet helposti saatavilla? | ||
| 2. Onko asunnossa taloustikkaat? |
| Lattiat: | ||
| 1. Onko lattia liukastumaton? | ||
| 2. Onko matoissa liukuesteet? |
| Pesutilat ja sauna: | ||
| 1. Onko lattialla ja ammeessa liukuesteet? | ||
| 2. Onko tukikahvat tai kaiteet? |
| Kulkuväylät sisällä: | ||
| 1. Ovatko kulkuväylät vapaat? | ||
| 2. Ovatko sähköjohdot kiinnitetty ja pois tieltä? | ||
| 3. Ovatko kynnykset tarpeeksi matalat? |
| Portaat: | ||
| 1. Onko kaiteet? | ||
| 2. Ovatko portaat kunnossa? (ei irtolautoja, matot kiinni, reunalistat) |
| Valaistus: | ||
| 1. Onko valaistus riittävä? | ||
| 2. Onko portaikossa riittävästi valoa? | ||
| 3. Onko valokatkaisimia riittävästi? | ||
| 4. Onko yövaloja? |
| Jalkineet: | ||
| 1. Ovatko tossut sopivat? | ||
| 2. Ovatko ulkojalkineet turvalliset ja kunnossa? |
| Pihapiiri: | ||
| 1. Ovatko kulkuväylät kunnossa? | ||
| - talvella hiekotettu? | ||
| 2. Onko valaistus riittävä? |
| Liikennetapaturmat | ||
| 1. Käytetäänkö autossa turvavyötä? | ||
| 2. Käytetäänkö pyöräillessä suojakypärää? |
| Muuta huomioitavaa | ||
| 1. Onko kukaan päivittäin yhteydessä vanhukseen? | ||
| - hoidetaanko päivittäiset ostokset? | ||
| 2. Onko tarvetta turvapuhelimeen tai hälyttimeen? | ||
| 3. Ovatko käytössä olevat apuvälineet riittävät ja asianmukaiset? | ||
| 4. Ovatko silmälasit kunnossa? |
| Ensiapu | ||
| Onko kodin ensiapuvarustus riittävä? |

Päivitetty 2.5.1999