Miten vanhusten kaatuilua ja lonkkamurtumia ehkäistään?

<h4>1.</h4>

Voiko vanhusten kaatuilua ehkäistä? Cochrane tietokannasta löytyy oheinen systemoitu katsaus aiheesta. Mielenkiintoista on, että vaikka liikunta sinänsä on terveellistä ja lisää elämänhallintaa, ei sillä lyhyissä interventioissa yksinään ole osoitettu olevan vaikutusta vanhusten kaatuiluun. Sen sijaan monitekijöiset interventiot, jossa selvitetään vanhusten riskitekijät yksilöllisesti ja pureudutaan niihin antaen samalla terveysneuvontaa ja liikuntaohjelmia, näyttävät vaikuttavan vähentävästi kaatuiluun.</p>

Tämän systemoitu katsaus perustuu 18 satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen ja yhteen ennakolta suunniteltuun meta-analyysiin. Se selvittää erilaisten vanhusten kaatumisia ehkäisevien ohjelmien vaikuttavuutta avohoidon, pysyvän laitoshoidon tai sairaaloiden vanhuksilla. Tärkeimmät lopputulosmuuttujat olivat kaatumisten tai kaatujien määrä, vammaan, murtumaan tai lääketieteelliseen hoitoon johtaneiden kaatumisten määrä sekä useampaan otteeseen kaatujien määrä.</p>

Ne neljä tutkimusta, jotka selvittivät fyysisen harjoittelun vaikuttavuutta, eivät pystyneet osoittamaan vaikutusta kaatumisiin (OR 1.05; 95% luottamusväli (95%CI) 0.74 to 1.48). Yhden tutkimuksen perusteella myöskään fyysisen harjoittelun yhdistäminen terveyskasvatukseen ei ollut vaikuttavaa (OR 1.72; 95%CI 0.78 to 3.75), kuten ei myöskään terveyskasvatus yksinään (OR 1.25; 95%CI 0.51 to 3.03), ehkäisemään kaatumisia. Kuitenkin merkitsevää vähenemistä kaatumisissa saatiin aikaan ohjelmilla, jotka suunniteltiin monien, tunnistettujen riskitekijöiden perusteella yksilöllisesti potilaille (OR 0.77; 95%CI 0.64 to 0.91), ja ohjelmilla joissa käytettiin käyttäytymisinterventioita suuuntaamalla ympäristöllisiin riskitekijöihin sekä muihin riskitekijöihin (OR 0.81; 95%CI 0.71 to 0.93).</p>

Johtopäätöksenä katsaus esittää, että kaatumisten ehkäisyohjelmat tulisi suunnitella siten, että riskivanhuksia seulotaan ja selvitetään riskitekijöitä, jonka jälkeen interventio suunnataan sekä ulkoisiin että sisäisiin riskitekijöihin yksilöllisesti. Tällä hetkellä on vielä riittämätön näyttö siitä, että esim fyysinen harjoittelu tai terveyskasvatus yksinään ehkäisisivät kaatumisia.</p>

(Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Interventions to reduce the incidence of falling in the elderly. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly).</p> <h4>2.</h4>

Murtumien ehkäisy vanhuksilla on tuhannen taalan kysymys, jota on yritetty selvitettää monin eri menetelmin. Paitsi kaatumisten ehkäisyllä, voidaan aiheeseen pureutua suojaamalla herkkiä paikkoja murtumia ehkäisevillä suojaimilla tai ehkäisemällä luuston haurastumista ja osteoporoosia. Osteoporoosin ehkäisynä on yritetty mm D-vitamiinin ja kalsiumin antoa, fluoridia, diureetteja, kalsitoniinia ja bisfosfonaatteja. Seuraavassa on referoitu lonkkasuojaimista ilmestynyttä yhtä ainoaa tutkimusta, joka on antanut lupaavia tuloksia (odotamme kieli pitkällä uusia satunnaistettuja tutkimuksia aiheesta) ja toisaalta D-vitamiini / kalsiumlisän vaikutusta murtumiin.</p>

Tämä kontrolloitu tutkimus selvitti ulkoisten lonkkasuojaimien vaikutusta lonkkamurtumien ehkäisyssä vanhainkotien asukkailla. 167 naista ja 80 miesta sai lonkkasuojaimet ja 277 naista ja 141 miestä toimivat kontrolleina. Lonkkasuojainryhmässä tapahtui 8 lonkkamurtumaa ja 15 muuta murtumaa, ja kontrolliryhmässä 31 lonkkamurtumaa ja 27 muuta murtumaa. Suhteellinen riski interventionryhmässä oli 0.44 (95% CI 0.21-0.94). Kukaan niistä kahdeksasta interventioryhmän asukkaasta, jotka saivat lonkkamurtuman, ei pitänyt suojaimia murtumahetkellä. Tämä merkitsee että lonkkasuojaimet ehkäisevät murtuma vanhainkotipotilailla.</p>

(Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B: Effect of external hip protectors on hip fractures.Lancet 1993;341:11-13).</p> <h4>3.</h4>

Cochrane tietokantaan tehty systemoitu katsaus on kerännyt randomisoidut ja kvasirandomisoidut tutkimukset, joissa D vitamiinia tai sen analogia, yksin tai yhdessä kalsiumlisän kanssa, on verrattu lumeeseen, ei mihinkään tai kalsiumlisään ja joissa lopputulosmuuttujana ovat murtumat iäkkäillä miehillä tai naisilla. Katsauksen kriteetit täyttäviä tutkimuksiä löytyi 14, suurin osa pieniä, joissa 13 erilaista vertailua tunnistettiin. Vaikka 13 näistä 14:sta tutkimuksesta oli lumekontrolloituja, sai kontrolliväestö 7:ssä myös säännöllisesti yhtä tai kahta aktiivista ainetta.</p>

D vitamiinin käyttö yksinään on kiistanalaista. Vain yhdessä tutkimuksessa tähän katsaukseen kelpuutetuista tutkimuksista käytettiin yksiomaan D vitamiinia, ja siinä D vitamiini ei suojannut lonkkamurtumilta. Yhden suuren tutkimuksen mukaan D vitamiini kalsiumin kanssa annettuna suojasi lonkka- ja muilta murtumilta. Samoin teki 1,25 dihydroxy D-vitamiini (kalsitrioli) yhdessä suuressa tutkimuksessa verrattuna kalsiumiin. Yhteenvetona tutkijat esittävät, että D vitamiinin ja sen analogien murtumilta suojaava vaikutus on edelleen epäselvää. Erityisesti jos samanaikaista kalsiumlisää tarvitaan, merkittäviä hintaeroja tulee todennäköisesti eri vitamiini-hivenaineyhdistelmien välille. Tarvitaan useampia randomisoituja, kontrolloituja tutkimuksia ennen kuin yleisiä suosituksia D vitamiinin murtumia ehkäisevistä ohjelmista voidaan antaa.</p>

(Gillespie WJ, Henry DA, O'Connell DL, Robertson J. Vitamin D and Vitamin D analogues in the prevention of fractures in involutional and post-menopausal osteoporosis. (Cochrane Review) In:The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly).</p> <h4>4.</h4>

Tässä vielä yksi isompi tutkimus ja kommentti siitä: tämä 2578:n iäkkään (yli 69v) tutkimus sisältyy em. systemoituun katsaukseen. Tutkimus ei osoittanut lonkka- tai muissa perifeerissä murtumissa vähenemistä iäkkäillä, jotka saavat D vitamiinilisää 400 IU:n annoksella. ACP Journal Clubin kommentissa DP Kiehl huomauttaa, että tulokset tulisi nähdä oikeassa asiayhteydessään. Ranskalainen vanhainkotipotilaita sisältänyt tutkimus on osoittanut aiemmin, että korkea-annoksinen D vitamiini (800 IU) kalsiumlisän kanssa vähentää murtumariskiä (Chapuy MC et al. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994;308:1081-2). Yhdessä tutkimuksessa matala- (400 IU) ja korkea-annoksisen (800 IU) D-vitamiinin vertailu osoitti korkean annoksen lisäävän lonkkaluun kaulan luuntiheyttä paremmin kuin matalan annoksen (Dawson-Hughes B et al. Rates of bone loss in postmenopausal women randomly assigned to one of two dosages of vitamin D. Am J Clin Nutr. 1995;61:1140-5). Yhteenvetona kommenttikirjoitus arvioi, että D vitamiini saattaa olla vaikuttavaa murtumien ehkäisyssä, jos sitä annetaan riskiryhmille(=vanhainkotipotilaat) riittävän isoilla annoksilla.</p>

(Lips P, Graafsmans WC, Ooms ME et al. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:400-6. Comment in ACP Journal Club 1996;(July/August):16).</p>

(<strong>Kaisu Pitkälä</strong>)</p>