Geriatrinen arviointi ja kuntoutus Pohjoismaissa (Suomen lääkärilehti 9/98)

Otto Lindberg • Reijo Tilvis • Olav Sletvold 
Arsaell Jonsson • Marianne Schroll • Jan Snaedal 
Knut Engedal • Kirsten Schultz-Larsen • Yngve Gustafson

Pohjoismaissa vallitsevan näkemyksen mukaan geriatrian pitäisi tukeutua yhä enemmän sairaalalaitokseen, jonka tulee ottaa vastuu monisairaiden vanhusten akuuttihoidosta ja varhaiskuntoutuksesta. Pohjoismaisten geriatrien työryhmän ehdotuksessa geriatrisen arviointi- ja kuntoutusprosessin kaytännön toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, joissa on ainakin kolme terveyden- ja sosiaalihuollon eri alojen ammattilaista. Jokaisella ryhmän jäsenellä on maäritellyt tehtävänsä ja vastuu omasta erikoisalastaan. Keskinäinen vertailu maiden välillä on helppoa, koska terveydenhuollon perusrakenne on varsin samankaltainen kaikissa Pohjoismaissa.

Vaikka geriatria kliinisenä erikoisalana on kaikissa Pohjoismaissa saavuttanut vakiintuneen aseman, sen määritelmästä keskustellaan edelleen. Sana on johdettu kreikan kielestä (geras = vanhentua ja iatros = lääkäri). Käytännössä geriatria on iäkkäiden monisairaiden potilaiden hoitoa, vanhuuteen liittyvän monimuotoisen vajaakuntoistumisen selvittelyä, sairauksien ehkäisyä, ja toimintakyvyn optimointia. Vaikka toiminnan painopiste on siirtymässä ehkäisevään työhön ja akuuttien sairauksien hoitoon, pitkäaikaishoito on edelleen tärkeä osa geriatrista työtä. Potilaiden moniongelmaisuuden vuoksi geriatriassa on kehitetty välineitä ja menetelmiä helpottamaan kokonaisvaltaista arviointia ja kuntoutusta. Näistä on Pohjoismaiden gerontologian ja geriatrian opettajien kesken käyty vilkasta keskustelua. Samanlaiset geriatrian tavoitteet ja toimintatavat, vertailukelpoiset terveydenhuoltojärjestelmät ja monen vuoden virallinen ja vapaamuotoinen yhteistoiminta ovat helpottaneet keskustelua. Lisäksi geriatrisen arvioinnin ja kuntoutuksen perusrakenne on varsin samankaltainen kaikissa Pohjoismaissa. Koska arviointi ja kuntoutus ovat geriatrian ominta aluetta, päädyttiin 1994 perustamaan geriatrian opettajien työryhmä kartoittamaan naiden toimintojen pohjoismaista nykytilaa. Työryhmää pyydettiin myös laatimaan suosituksia laadukkaan ja tuloksellisen geriatrisen arvioinnin ja kuntoutuksen tueksi. Tämä kirjoitus perustuu työryhmän alkuperäiseen raporttiin (1).

Geriatria pohjoismaissa

Geriatria on itsenäinen erikoisala Suomessa ja Ruotsissa, mutta muissa Pohjoismaissa se on sisätautien suppea erikoisala. Erikoislääkäripätevyys on kuitenkin Pohjoismaissa keskinäisesti tunnustettu. Gerontologinen ja geriatrinen tutkimus on kaikissa Pohjoismaissa vilkasta ja kansainvälisesti arvioiden korkeatasoista. Pohjoismaiden lähes 20 geriatrisesta oppituolista neljä sijaitsee suomalaisissa yliopistoissa.

Geriatristen palvelujen kirjo vaihtelee akateemisesta opetuksesta ja intensiivisestä kuntoutuksesta pitkäa ikaishoitoon. Perinteisesti geriatrisia yksiköitä on perustettu pitkäaikaishoidosta vastaaviin laitoksiin, esimerkiksi sairaskoteihin, keuhkoparantoloihin, psykiatrisiin yksiköihin ja kuntoutuslaitoksiin. Niihin on perustettu moniammatillisia työryhmiä vastaamaan geriatristen potilaiden arvioinnista, kuntoutuksesta ja hoidosta. Näin sijoitettuna geriatrian palvelutarjonta on kuitenkin jäanyt rajoittuneeksi, minkä vuoksi toiminnan painopiste on siirtymässä sairaaloihin. Pohjoismaissa geriatriset osastot on usein erotettu muiden erikoisalojen osastoista omiksi yksiköikseen, mutta paikoin geriatriset vuodepaikat on sijoitettu sisätautien ja psykiatrian osastoille.

Potilaita lähetetään arviointia ja kuntoutusta varten geriatrisiin yksiköihin muiden erikoisalojen osastoilta, perusterveydenhuollosta ja myös pitkäaikaishoitolaitoksista. Monissa sairaaloissa geriatriset yksiköt tarjoavat näille myös konsultaatiopalveluja. Palvelutarjontaan kuuluvat myös päiväsairaala- ja polikliininen toiminta. Paikoin geriatrijohtoiset erikoispoliklinikat vastaavat dementia-, inkontinenssi- ja osteoporoosipotilaiden hoidosta. Pohjoismaissa toimii lisäksi useita geriatrien johtamia aivohalvausyksiköitä. Yhteistyössä perusterveydenhuollon, onkologisten ja hospice-yksiköiden kanssa geriatristen yksiköiden työryhmät ovat usein huolehtineet kotisairaanhoidon hankalimmista tapauksista.

Kaikissa Pohjoismaissa vallitsevan käsityksen mukaan geriatrian pitäisi tukeutua yhä enemmän sairaalalaitokseen, jonka tulee ottaa vastuu monisairaiden vanhusten akuuttihoidosta ja varhaiskuntoutuksesta. Sairaalalaitoksen tulisi edelleen tukea ja valvoa pitkäaikaishoitolaitosten toimintaa ja myös vastata kotona asuvien vanhusten ennaltaehkäisevästä hoidosta.

Geriatrisen toiminnan vaikuttavuus

Vaikka kirjallisuudessa raportoitujen geriatristen arviointi- ja interventio-ohjelmien tavoitteissa on suurta kirjoa (2), on kaikkien päämääränä parantunut elämänlaatu ja elinajan ennuste sekä kustannussäästö (kuvio 1). Tähän mennessä on geriatristen yksiköiden toiminnan vaikutuksista julkaistu lähes 150 tutkimusta, joista vain yksi käsittelee geriatrisen arvioinnin tehokkuutta (3). Tutkimusten rakenteessa, esimerkiksi interventiossa, toteutuksessa ja tulosmittareissa on suuria eroja, joten niiden vertaaminen ei aina ole yksinkertaista. Geriatriset yksiköt ovat vähentäneet laitoshoidon tarvetta ja potilaiden kuolevuutta sekä parantaneet potilaiden toimintakykyä ja lisänneet heidän tyytyväisyyttään (taulukko 1) (4). Avohoidon ohjelmien hyötyä osoittavissa tutkimuksissa on seurattu yleensä vanhuksia, joilla on suuri laitostumisriski ja joille suoritettu interventio on intensiivinen ja Iyhytkestoinen (4). Vain harvassa avohoitoa käsittelevässä kontrolloidussa tutkimuksessa on toimintakyvyn todettu parantuneen (4,5,6,7,8). Yhteenveto pohjoismaisten tutkimusten tuloksista (5,9,10,11,12,13,14) on esitetty taulukossa 2. Myös muissa pohjoismaisissa tutkimuksissa, jotka kuitenkin otantansa ja rakenteensa vuoksi ovat hankalasti yleistettävissä, on osoitettu arvioinnin ja intervention hyoty (15,16,17).

Kuvio1
Kuvio 1. Geriatrisen arvioinnin ja intervention tavoitteet

 

Taulukko 1
Taulukko 1. Vanhusten terveydenhuoltopalvelujen vaikuttavuus

 

Taulukko 2
Taulukko 2: Pohjoismaiseten geriatristen arviointi- ja kuntoutuskokeilujen tuloksellisuus

Stuck ym. (18) ovat julkaisseet 28 kontrolloidun arviointi-interventiotutkimuksen meta-analyysin. Tutkimusten aineistoissa oli yhteensä 4 959 interventiopotilasta ja 4 912 verrokkia. Tulos on mielenkiintoinen, vaikka valikoitujen tutkimusten meta-analyysi saattaa olla harhaanjohtava. Ensinnäkin sairaalassa suoritetut interventio-ohjelmat paransivat eloonjäämisen ennustetta ja siirsivät laitoshoidon tarvetta. Toiseksi, sekä sairaalassa että avohoidossa suoritetut ohjelmat vähensivät sairaalaan joutumisen vaaraa, jälkimmaiset tosin vain vähän. Kolmanneksi, avohoidon ohjelmat vaikuttivat fyysisten ja kognitiivisten toimintojen paranemisen kannalta sangen tehottomilta. Tämän meta-analyysin ja joidenkin muiden tutkimusten (19,20,21,22) perusteella nayttäisi tehokasta ohjelmaa luonnehavan tarkka kohdentaminen ja intensiivinen hoito tai interventio. Tuloksellisuutta parantaa jatkuva tulosten seuranta, ajanmukainen välineistö sekä ryhmätyö. Kokonaisvaltainen vastuu hoidosta, laäkityksestä ja kuntoutuksesta seka vastuu seurannasta avohoidossa näyttävät myös tuovan mukanaan parempia tuloksia kuin pelkkä konsultoiva toiminta.

Toiminnan kohdentaminen

Sopivin kohde geriatriseen arviointiin on vanhus, jolla jo on merkkejä haurastumisesta ja toimintakyvyn heikkenemisestä. Heikon ennusteen vaaratekijöitä, esimerkiksi inkontinenssia, kaatuilua ja avuntarvetta, voidaan käyttää apuna geriatrisen toiminnan kohdentamisessa (24). Samoin vanhus, jonka siirtymistä laitostai pitkäaikaishoitoon suunnitellaan tai jonka yleinen terveydentila heikkenee nopeasti, tarvitsee monipuolista geriatrista arviointia. Kotona asuvien vanhusten tarkemman arvioinnin ja mahdollisen kuntoutuksen tarve pitäisi osata tunnistaa terveydenhuoltopalvelujen käytön tai kohdennettujen kotikäyntien yhteydessä. Avosektorilta tämä edellyttää kuitenkin geriatrista tietotaitoa, ja seulonnan lopullinen tuloksellisuus on riippuvainen moniammatillisten geriatristen palvelujen saatavuudesta.

Äkillisesti sairaalaan joutuvien vanhusten toimintakyvyn ja terveydentilan heikkeneminen on usein jo ennättänyt aiheuttaa ongelmien vyyhdin. Kaikista akuutisti sairaalaan otetuista yli kymmenellä prosentilla on korkean iän lisäksi useita sairauksia, rajoittunut toimintakyky ja heikko sosiaalinen tukiverkosto. Akuuttisairaalan hoitopäivistä nämä potilaat käyttävät noin 20 %, ja heillä on suuri vaara joutua pitkäaikaiseen laitoshoitoon (19,24). Äkillisesti sairastuneille vanhuksille pitäisi jo tässä vaiheessa tarjota geriatrista erikoisosaamista, jotta voitaisiin huomioida selviytymisen kannalta oleellisia tekijöitä. Geriatriseen arviointiin pitäisi myös ohjata ne vanhuspotilaat, joiden kotiutus sairaalasta osoittautuu ongelmalliseksi. Yksinään korkea ikä ei kuitenkaan ole geriatrisen arvioinnin aihe.

Akuuttisairaaloiden lisäksi suositellaan geriatrisia arviointiyksiköitä perustettavaksi myös pitkäaikaishoitolaitoksiin tai perusterveydenhuoltoon, jossa niitä saatetaan tarvita hoidollisten tai muiden ongelmien ilmaantuessa.

Tanskassa on akuuttisairaaloiden geriatristen vuodepaikkojen tarpeeksi arvoitu 0,8 tuhatta asukasta kohti (24). Vastaavasti on suomalaisten geriatrisen arviointi- ja kuntoutusyksiköiden tarpeeksi arvioitu 3-5 paikkaa tuhatta yli 75vuotiasta asukasta kohti (14).

Geriatrisen arvioinnin ja kuntoutuksen malli

Geriatrinen arviointi ja kuntoutusprosessi rakentuvat kolmesta osasta: tiedon keruusta, tavoitteiden asettamisesta ja järjestelmällisestä yhteistyöstä tavoitteiden saavuttamiseksi. Prosessin käytännön toteutuksesta vastaa geriatrinen työryhmä (tiimi), joka koostuu ainakin kolmesta terveyden- ja sosiaalihuollon eri alojen ammattilaisesta. Yleensä työryhmään kuuluu lääkärin lisäksi sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Olosuhteista riippuen tiimin kokoonpano voi vaihdella, ja usein tarvitaan myös puheterapeutin, ravitsemusterapeutin ja psykoterapeutin tietotaitoa. Kullakin jäsenellä on oltava määritellyt tehtävänsä ja vastuu omaan erikoisalaansa liittyvän tiedon keruusta ja tulkinnasta. Päätöksenteossa ja kuntoutusprosessin ohjaamisessa tiimin kannattaa järjestelmällisesti noudattaa sovittua kaaviota. Tällöin eivät prosessia pääse häiritsemään kysymykset vastuusta, hierarkiasta tai päätösvallasta. Seuraavassa kuvataan akuuttisairaalan geriatrista tiimiä ja sen toimintatapoja.

Tiedon keruu ja tavoitteiden asettaminen

Geriatrisen arvioinnin päämääriä ovat tarkka diagnoosi, huolellinen selvitys fyysisestä ja psyykkisestä toimintakyvystä ja toimintarajoituksista sekä sosiaalisen verkoston mahdollisimman tarkka kartoitus. Arvio suhteutetaan potilaan omiin odotuksiin ja ympäristön asettamiin vaatimuksiin. Tämä muodostaa perustan hoidolle ja kuntoutukselle. Vain näin voidaan laatia realistinen prognoosi ja arvioida intervention perusteet.

Potilasta ja hänen perhettään haastatellaan ja eri alojen edustajat tutkivat potilaan. Tutkimuksessa pyritään hyödyntämään validoituja tutkimusasteikkoja, jotta kuntoutusprosessin tuloksellisuutta voidaan seurata (1). Potilaan ongelmia, hänen kuntoutusmotivaatiotaan ja tulevaisuudenodotuksiaan kartoitetaan. Vaikka alla kuvataan eri alojen vastuualueita, on muistettava että tiettyjä päällekkäisyyksiä esiintyy. Työn onnistumisen kannalta on tärkeää, että kaikki tümin jäsenet arvioivat itsenäisesti potilaan persoonallisuutta, selviytymiskykyä ja sosiaalista verkostoa.

Lääkärin arvio perustuu huolelliseen anamneesiin ja statukseen sekä tarvittaviin laboratorio-, kliinis-fysiologisiin ja radiologisiin tutkimuksiin. Arvion tulisi johtaa selkeisiin diagnooseihin. Lääkärin tulisi myös kiinnittää huomiota sekundaaripreventioon esim. sydänja verisuonitautien ja osteoporoosin kohdalla. Työskennellessään laäkärin tulee punnita tutkimuksella saavutetun hyödyn ja sen potilaalle aiheuttaman rasituksen merkitys.

Hoitohenkilökunta kartoittaa hoidon tarvetta ja huolehtii hoidollisten interventioiden toteutuksesta ja arvioi niiden tuloksellisuutta. Tutkimuksen alussa hoitohenkilökunta saattaa joutua huolehtimaan yhdestä tai useammasta tutkittavan päivittäisestä toiminnosta ja samalla tukea tutkittavaa omatoimisuuteen. Fysioterapeutti ja toimintaterapeutti kartoittavat potilaan fyysisiä voimavaroja, toiminnallista taitoa ja kykyä sekä toimintarajoituksia. Tähän liittyen tutkitaan myös toimintavajaukseen liittyviä haittoja. Kerätty tieto muodostaa perustan harjoitusten, apuvälineistön ja fyysisen ympäristön muokkauksen suunnitteluun. Sosiaalityöntekijän tehtävänä on luoda kuva potilaan sosiaalisista ja taloudellisista oloista. Hän toimii usein vanhuksen ja häntä hoitavien henkilöiden tukihenkilönä. Sosiaalityöntekijä on geriatrisessa työryhmässä avainasemassa tuoden tarkkaa tietoa yhteiskunnan sosiaalisista voimavaroista ja avun tarjonnasta. Puheterapeutti kartoittaa potilaan kommunikointikykyä ja siinä mahdollisesti esiintyviä häiriöitä. Ravitsemusterapeutti kartoittaa potilaan ravitsemustilaa ja arvioi potilaan ravitsemukseen liittyviä ongelmia. Psykologi huolehtii neuropsykologisesta arviosta ja arvioi myös tutkittavan psyykkisiä voimavaroja. Geriatrisen tiimin jäsenten vastuualueita on kuvattu taulukossa 3.

Taulukko 3
Taulukko 3. Geriatrisen työryhmän jäsenten vastuualueet potilaan arvioinnissa

Edellytys prosessin sujuvuudelle on myös hyvä yhteistoiminta muiden lääketieeteellisten erikoisalojen kanssa. Riippumatta siitä, tapahtuuko tämä laitoksen sisällä tai laitosten välisenä yhteistyönä, se ei saisi rajoittua konsultaatioihin.

Joskin geriatrisen tiimin tietotaito on ratkaiseva arviointi- ja kuntoutusprosessin onnistumisen kannalta, toinen laadukkaan geriatrisen arvioinnin perusedellytys on nykyaikaisen teknologian saatavuus. Vaikka geriatrisen arvioinnin aloittaminen ei ole paikkaan sidottu, geriatriseen arviointiin tarkoitetut vuodepaikat pitäisi sijoittaa akuuttisairaaloihin oheispalvelujen saatavuuden ja tietotaidon tason optimoimiseksi. Vanhuspotilaiden hoidon ja kuntoutuksen tehostumisen myötä tästä järjestelystä hyötyvät myös sairaalan muut erikoisalat.

Kun ongelmien ja toimintakyvyn rajoitusten lääketieteelliset ja muut syyt on selvitetty, arvioidaan toimintakyvyn rajoituksien aiheuttama haitta. Tähän kokonaisuuteen pohjautuu ennuste, jonka perusteella laaditaan interventiotavoitteet ja valitaan menetelmät näiden saavuttamiseksi. Perushoito, sairauksien hoito, fyysinen ja toiminnallinen harjoitus, tarvittavan apuvälineistön käyttöönotto, kodin muutostyöt sekä kotiutuksen jälkeinen sairaanhoito ja kotiapu suunnitellaan vähentäämään potilaan toiminnallisia rajoituksia sekä niistä aiheutuvaa haittaa.

Ryhmätyöskentely

Geriatrisen tiimin johtaja vastaa prosessin toteutuksesta ja sen tuloksellisuudesta. Häneltä edellytetään mahdollisimman laaja-alaista tietopohjaa ja hyvää kommunikointikykyä. Yleisesti johtajana toimii lääkäri. Työskentelytapa voi vaihdella paljonkin riippuen tiimin jäsenten osaamisesta ja kapasiteetista sekä paikallisista olosuhteista. Näistä tekijöistä riippumatta on tärkeää, että jäsenet vastaavat omasta erikoisalastaan ja että he pysyvät tiimin yhteisissä päätöksissä.

Hierarkkisena ja jäykähköna ns. monialainen prosessi on riippuvainen työryhmän johtajan tietotaidosta ja järjestelmällisyydestä. Työryhmä pitää säännöllisin väliajoin kokouksia, joissa jäsenten keräämän tiedon perusteella työryhmän toiminnasta vastaava määrittelee hoidon ja kuntoutuksen tavoitteita. Hän myös määrää, millä menetelmillä tavoitteita saavutetaan ja huolehtii työryhman sisäisestä tehtävänjaosta. Lisäksi hänen tulee varmistaa työn sujuvuus ja jäsenten suorittamien tehtävien integraatio.

Joustavampi työskentelytapa on ns. alojen välinen prosessi, missä kaikilta työryhmän jäseniltä vaaditaan syvällisempää paneutumista keskeisiin ongelmiin ja perehtyneisyyttä muiden ammattien toimeenkuviin. Lopullinen vastuu on edelleen työryhmän johtajalla. Työryhmä kokoontuu vapaamuotoisesti päivittäin ja määrittelee ja tarkistaa jäsenten keräämän tiedon perusteella prosessin tavoitteita ja menetelmiä. Ryhmän jäsenet vastaavat itsenäisesti hoito- ja kuntoutusmenetelmien valinnasta ja toteutuksesta omalla alallaan sekä niiden tarkoituksenmukaisuudesta koko prosessia ajatellen (25,26). Yleensä käytetään näiden kahden työskentelymenetelmän välimuotoa, jossa päätöksenteko on vain osittain keskitetty.

Mistä teho geriatriseen arviointiin ja kuntoutukseen?

Tehokkaan toiminnan perusedellytys on potilasaineiston oikea valinta. Potilaiden tulisi olla monisairaita vanhuksia, joilla jo on toimintakyvyn ja sosiaalisen verkoston rajoituksia. "Liian terveillä" vanhuksilla geriatrisen arvioinnin ja kuntoutuksen hyöty on vähäinen. Arvion osuvuus ja prognostinen merkitys ovat parhaimmillaan, kun se on kokonaisvaltaisesti suoritettu ja perustuu korkeatasoiseen geriatriseen tietotaitoon. Mahdollisimman tarkka arvio auttaa välttämään resurssien tuhlaamista epäolennaiseen diagnostiikkaan ja hoitoon. Toisaalta vältetään hyväennusteisten ikääntyneiden hoidon laiminlyönti ja eriytyneelle työskentelylle tyypillinen tilanne, missä huomaamatta jäänyt pikkuseikka heikentää hoidon kokonaistulosta. Laaja-alainen toimintakyvyn kartoitus auttaa lisäksi välttämään interventioon liittyviä sekundaarisia toimintakyvyn menetyksiä.

Toimintakyvyn kokonaisvaltainen arvio ja hallittu interventio vaativat sujuvaa ammattien välistä yhteistoimintaa. Ryhmän jäsenten on tiedettävä interventiosuunnitelman tavoitteet ja tunnettava toistensa vastuualueet ja toimintatavat. Potilaalle tarjotaan yhtenäisesti palveluja ja tukea ja häneltä myös odotetaan panostusta ja osallistumista. Ryhmätyön sujuvuus vaatii perehtymistä ryhmän sisäiseen kommunikaatioon ja ryhmätyön koordinointiin. Jotta tiimin jäsenet kokisivat olevansa tasa-arvoisia, on heillä oltava riittävästi määräysvaltaa omalla vastuualueellaan. Näin voidaan minimoida tiimin sisäisiä hallinnollisia ja ammattienvälisiä ristiriitoja ja varmistaa jäsenten pysyminen yhteisissä päätöksissä. Sujuvat yhteydet ja hyvä yhteistyö potilaan omaisten ja perusterveydenhuollon kanssa tukevat arviointia ja interventiota niiden eri vaiheissa. Prosessin lopullinen tuloksellisuus riippuu interventiosuunnitelman sopivuudesta ja sen asianmukaisesta toteutumisesta. Parhaiten interventio onnistuu geriatrisesti orientoituneessa yksikössä, jossa on geriatristen työvälineiden ja työmenetelmien vankka kokemus. Interventiota voidaan joskus jatkaa perusterveydenhuollon avo- tai laitoshoidossa. Myös silloin on muistettava, että intervention tulisi aina johtaa sovittuun tavoitteeseen, jota vanhuksen sosiaalinen verkosto sekä perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut kykenevät ylläpitämaän.

Kirjallisuutta

  1. Sletvold O, Tilvis R, Jonsson A YM. Geriatric work-up in the Nordic countries. Dan Med Bull 1996;43:350 -359.
  2. Rubenstein LZ, Rubenstein LV. Multidimensional assessment of elderly patients. Adv Intern Med 1991;36:81—108.
  3. Rubenstein LV, Calkins DR, Young RT ym. Improving patient function- a randomized trial of functional disability screening. Ann Intern Med 1989;10:836-842.
  4. Pitkälä K, Kinnunen K, Tilvis R. Vanhusten avohoidon vaikuttavuus. Duodecim 1993;109:567—575.
  5. Hendriksen C, Lund E, Strömgård E. Consequences of assessment and intervention among elderly people: a three-year randomized controlled trial. Br Med J 1988;289:1522—1524.
  6. Vetter NJ, Jones DA, Victor CR. Effect of health visitors working with elderly patients in a general practice: a randomized controlled trial. Br Med J 1984;283:369-372.
  7. Carpenter GI, Demopoulos GR. Screening the elderly in the community: controlled trial of dependency surveillance using a questionnaire administered by volunteers. Br Med J 1990;300:1253-1256.
  8. Vetter NJ, Lewis PA, Ford D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? Br Med J 1992;304:885-890.
  9. Rö OC. Eldreomsorgens nye giv - Et eksperiment med styrket innsats i primaerhelsetienesten i Oslo. SlFF-rapport nr 6. Oslo 1983.
  10. Olsen TH, Gudem K, Björnson J. Oppssökende geriatri et bedre alternativ. SIFF-rapport nr 6. Oslo 1988.
  11. Sörensen KDH. Follow-up three years after intervention to relieve unmet medical and social needs of old people. Compr Gerontol 1983;2:85-91.
  12. Gustafson Y, Brännstrom B, Berggren D ym. A geriatric-anesthesiologic program to reduce acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 1991;39:655-662.
  13. Hansen FR, Spedtsberg K, Schroll M. Geriatric follow-up of home visits after discharge from hospital: a randomized controlled trial. Age Ageing 1992:21;445-450.
  14. Karppi P. Effectiveness of inpatient geriatric care in Finnish home patients. Väitöskirja Helsingin Yliopisto 1993.
  15. Jonsson A, Halldorson T. Domiciliary assessment for geriatrie patients in Reykjavik Gerontology 1981;27:89—93.
  16. Melin Al., Bygren LO. Efficacy of the rehabilitation of elderly primary health care patients after short-stay hospital treatment. Med Care 1992,30:1004—1015.
  17. Hartikainen S. Regional geriatric model of care and its effects. Väitoskiria. Acta Univ Ouluensis Med 1995.
  18. Stuck A, Siu A, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment. a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-1036.
  19. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayne JA, Kane RL. Effectiveness of a geriatric evaluation unit: a randomized controlled trial. N Engl J Med 1984;311:1664-1670.
  20. Rubenstein L, Siu A, Wieland D. Comprehensive geriatric assessment: toward understanding its efficacy. Aging 1989;1:87-98.
  21. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevics DM, Fortinsky RH, Kowal J. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med 1995;312:1318-1344.
  22. Reuben DB, Borok GM, Wolde Tsadik G ym. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment in the care of the elderly. N Engl J Med 1995;332:1345-1350.
  23. Laake K, Sourander L, Schroll M, Gustafson Y. Geriatriutdanningen for leger i de nordiske landene. Nord Med 1991,106:244-245.
  24. Hansen PM, Sörensen KDH, Horwitz N. Det geriatriske sygdomsbillede i en internmedicinsk afdeling. Ugersk Laeger 1991;153:1534-1577.
  25. Campbell LJ, Cole KD. Genatric assessment teams. Kirjassa: Rubenstein LZ, Campbell LJ, Kane RL, toim. Clinics in geriatric medicine. Geriatric assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1987;3:99-109.
  26. Schroll M. Geriatric research and its perspectives. Facts Res Gerontol 1993;7:285-298.

Suomalaiset kirjoittajat

Otto Lindberg
LL HYKS, sisätautien klinikka

Reijo Tilvis
professori, ylilääkäri
HYKS, sisätautin klinikka, geriatrian yksikkö

Pohjoismainen geriatriatyöryhmä:
Olav Sveitvold (Norja), Arsaell Jonsson (Islanti), Marianne Schroll (Tanska), Jan Snaedal (Norja), Knut Engedal (Norja), Kirsten Schultz-Larsen (Tanska), Ynve Gustafson (Ruotsi).

Päivitetty 7.12.1998