Euroopan kardiologiyhdistyksen kongressi 2003

Vuoden 2003 Euroopan kardiologiyhdistyksen kongressista pidettiin 30.8 – 3.9 Wienissä – mukana jälleen liki 20 000 osallistujaa. Monet tutkimustuloksista ovat kiinnostavia geriatriankin kannalta, uutisessa viitataan abstraktiin European Heart Journalin supplementtinumerossa, tosin osa raporteista on jo ehditty julkaista lehdissäkin.

Kongressissa esiteltiin - ensimmäisen kerran vuonna 1994 julkaistun - sepelvaltimotaudin preventiosuosituksen päivitys. Olennainen ero aiempiin on, että nyt suositus koskee kaikkia sydän- ja verisuonitauteja ja riskiarvioinnin pohjaksi on otettu – aiemman Framingham-aineistoon pohjautuvan sijasta – eurooppalaisiin aineistoihin perustuva SCORE-järjestelmä. SCOREn taulukoista saadaan fataalin kardiovaskulaaritapahtuman riski tulevan 10 vuoden aikana, kun tiedetään systolinen verenpaine, seerumin kolesteroli ja mahdollinen tupakointi, suuren riskin rajaksi on otettu 5 %. Taulukot on tehty erikseen suuren (esim. Suomi) ja pienen (Etelä-Eurooppa) perusriskin omaaville väestöille. Edellisestä suosituksesta poiketen diabeetikoille ei esitetä omia taulukoita. Ikä taulukoissa loppuu jo 65 vuoden kohdalla, ja tätä vanhempien hoitoon ei suosituksessa juuri oteta kantaa, on siis käytettävä kliinistä järkeä. Olemme vastikään julkaisseet iäkkäiden koronaaripotilaiden hoitoja koskevan katsauksen (Strandberg ym. Drugs Aging 2003;20;585-595 ). Yleisesti näyttää siltä, että 65-75 vuotiaita voi pitkälle hoitaa samoin perustein kuin nuorempiakin. Kasvavaa joukkoa yli 75 vuotiaita täytyy lähestyä yksilöllisemmin, joskin heidänkin hoidostaan tutkimuksia on lisääntyvästi.

Uusittukin suositus painottaa voimakkaasti kokonaisriskin vähentämisen merkitystä ja erityisesti elintapamuutoksin. Ruokavalio-ohjeet ovat pääpiirteissään entisiä, jo 50-luvulta lähtien hyviksi havaittuja. Näitä on hyvä miettiä viimeaikaisen Atkins-ym. hömpötyksen ohella. Rasvat ovat tärkeitä, mutta nimenomaan pehmeät rasvat ja myös rasvaisen kalan ja omega-3 rasvahappojen merkitystä korostetaan. Seerumin lipiditavoitteina ovat yleisesti kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l ja LDL-kolesteroli alle 3 mmol/l. Tavoitteet ovat matalammat (kokonaiskolesteroli alle 4.5 mmol/l ja LDL-kolesteroli alle 2.5 mmol/l) valtimotautia sairastavilla ja diabeetikoilla. Matalammat tavoitteet koskevat myös oireettomia suuren riskin henkilöitä. Suosituksessa suhtaudutaan kuitenkin kriittisesti näihin matalampiin tavoitteisiin niillä oireettomilla henkilöillä , joiden kolesteroliarvot ilman hoitoa ovat ”korkeampia”, ja joiden tavoitteisiin pääsyyn tarvitaan suuria lääkeannoksia. Tästä herännee vielä keskustelua.

Alkutalvesta julkaistu havainto atorvastatiinin (tai muiden CYP3A4 kautta metaboloituvien statiinien) klopidogreelin tehoa heikentävästä vaikutuksesta (Lau ym. Circulation. 2003 Jan 7;107:32-7) johti yllättävän moniin kliinisiin johtopäätöksiin – ottaen huomioon tutkimuksen koeputkiluonteen. Eri statiinien ja samanaikaisen klopidogreelihoidon kliinisiä vaikutuksia tutkittiin retrospektiivisesti CREDO-tutkimuksen aineistossa (Saw ym, abstrakti P2364). CREDO:ssa ensisijaisesti vertailtiin lyhyen ja pitkäkestoisen klopidogreelihoidon vaikutuksia pallolaajennuksen jälkeen, 2116:sta potilaasta 1172 käytti myös statiinia. Tilastollisesti merkitseviä eroja kliinisissä päätetapahtumissa ei todettu riippumatta käytetyn statiinin metaboliareitistä. Tutkimus on juuri julkaistu myös Circulation-lehdessä. Toisessakaan äskettäin julkaistussa vertailussa ei todettu kliinisiin tapahtumiin heijastuvaa riskiä klopidogreelin ja atorvastatiinin yhteiskäytössä (Wienbergen ym. Am J Cardiol. 2003 Aug 1;92(3):285-8).

Kongressin täpötäydessä HOT-line sessiossa julkaistiin kahden mielenkiintoisen ja suuren satunnaistetun tutkimuksen tulokset. EUROPA-tutkimuksessa todettiin hyötyä ACE-estäjä perindopriilista lumelääkkeeseen verrattuna myös vähäisemmän riskin omaavilla koronaaripotilailla ilman vajaatoiminnan merkkejä (Lancet 2003; 362: 782-88). Tulos vahvistaa edelleen näkemystä ACE-estäjistä koronaaripotilaiden peruslääkkeenä. CHARM-tutkimuksessa vertailtiin AII-salpaaja kandesartaania ja lumetta (Pfeffer ym. Lancet 2003 362: 759-66) eriasteisilla sydämen vajaatoimintapotilailla. Kandesartaanista oli hyötyä myös kokonaiskuolleisuuden kannalta. Tutkimukset selkiinnyttävät näiden lääkkeiden käyttöä sydänpotilaiden hoidossa ja muovaavat osaltaan hoitokäytäntöjä jatkossa.

Sydämen vajaatoimintapotilailla on parempi ennuste mikäli he käyttävät statiinia. Tämä tuli esille kahdessakin tutkimuksessa. Erityisesti tämä koski – kuten loogista onkin – iskeemiseltä pohjalta syntynyttä vajaatoimintaa. Jos etiologia oli muu kuin iskeeminen sydäntauti, statiinin suojavaikutus tuli esiin vain vaikeaa vajaatoimintaa (NYHA III/IV) sairastavilla (Anker ym. 3635). Äskettäin julkaistussa pienessä japanilaistutkimuksessa 5-10 mg simvastatiinihoito kohensi ei- iskeemistä dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavien ejektiofraktiota, NYHA-luokkaa ja BNP arvoja jo varsin lyhyen, 14 viikon, hoidon jälkeen ( Node ym. Circulation. 2003 Aug 19;108(7):839-43). Statiini pitänee liittää vajaatoimintapotilaan peruslääkkeisiin, tosin jo muutenkin pitkän listan jatkeeksi.

Statiinien pleiotrooppisia vaikutuksia pohtivat saavat miettimistä tutkimustuloksesta, jossa vertailtiin simvastatiinia ja simvastatiinia yhdistettynä kolesteroliabsorptiota estävään etsetimibiin (Sager ym. 3553). Yhdistelmä pienensi odotetusti LDL-kolesterolia tehokkaammin kuin pelkkä statiini, mutta ehkä odottamatonta oli että CRP:kin pieneni pelkkää statiinia enemmän simvastatiinin ja etsetimibin yhdistelmällä. Tulos voi viitata siihen, että statiinienkin anti-inflammatorinen vaikutus välittyy kolesterolin pienenemisen kautta.

Valkotakkihypertension merkityksestä kiistellään. Tanskassa seurattiin 76 tämän diagnoosin saanutta ja 92 normotensiivistä verrokkia (Gustavsen ym. 654). 10 vuoden seurannan aikana 70 %:lle valkotakkihypertensiviselle kehittyi pysyvästi kohonnut verenpaine, verrokeista vain 43 %:lle (p<0.01). Valkotakkihypertensiivisiä on syytä seurata ja selvittää myös muut riskitekijät.

Wieniläissairaalan 60 peräkkäistä sydämensiirtopotilasta (suurin osa miehiä, keskimäärin 48 vuotiaita) oli seurattu 10 vuotta (Bunzel ym. P3265). Kolmannes oli kuollut 5 vuoden kohdalla ja noin puolet seurannan päättyessä. Elossaolevien elämänlaatu arvioitiin hyväksi, joskin fyysinen terveydentila.vaikutti henkistä paremmalta.

Magneettitutkimusten tekniikka etenee kovaa vauhtia ja näkymät sydämeen näyttävät jo varsin hyviltä. Kliiniseen käyttöön sopivia laitteita tulee lähivuosien kuluessa, tosin tätä fraasia on erään puhujan mukaan toistettu jo useita vuosia. Ultraäänityskin kehittynee yleislääkäritasolle sopivaksi, ja saattaa tulevaisuudessa korvata stetoskoopin. Uudelta ei kuulostanut tämäkään väite. Sen sijaan kantasoluhoidot ovat hypeä ja niistä toivotaan apua korjaamaan sydämenkin vaurioita. Hoitoa on kokeiltu jo noin 70 potilaalle, joille solut on asennettu joko kirurgisesti tai katetrilla vauriokohtaan. Trombolyysihoidon tapaan ainakin eläinkokeissa näyttää siltä, että yksinkertaisesti vain laskimoon annetut solut ohjautuvat oikeaan paikkaan. Kantasoluhoitojen lopullinen hyöty ja turvallisuus on kuitenkin vielä epäselvä ja Troijan hevosiksikin niitä on epäilty.