Euroopan kardiologikongressi 2004

Euroopan kardiologiyhdistyksen (ESC) pidettiin tänä vuonna Munchenissa, Saksassa. Seuraavassa poimintoja kongressin annista.. Kongressin abstraktit on julkaistu European Heart Journalin supplementtinumerossa (August/September 2004).

Perinteiset riskitekijät tärkeimpiä

ESCin kongressissa esiteltiin 52 maassa suoritetun INTERHEART-tutkimuksen tuloksia ja ne on sittemmin julkaistu myös Lancetissa (Yusuf ym. Lancet 2004;364 ). Siinä väestötason tärkeimmiksi sydäninfarktin riskitekijöiksi osoittautuivat dyslipidemia, tupakointi, kohonnut verenpaine, diabetes, psykososiaaliset tekijät, vatsakkuus, hedelmien ja vihannesten kulutus, alkoholinkäyttö ja säännöllinen liikunta. Yhteensä nämä 9 tekijää selittivät yli 90 % sydäninfarktin riskistä eri alueilla, niin miehillä kuin naisilla, nuorilla ja vanhoilla.

Antibiooteista ei hyötyä sydäninfarktin ehkäisyssä

80-luvun lopulta lähtien keuhkoklamydiaa pidettiin mahdollisesti hyvinkin tärkeänä sepelvaltimotaudin taustatekijänä. Ajatus perustui kuitenkin epäsuoraan näyttöön ja tätä koskevat pienemmät hoitokokeilut – joissa antibiootilla pyrittiin sydäntapahtumien ehkäisyyn – antoivat ristiriitaisia tuloksia. ESC:ssa aiheesta julkistettiin kahden suuren hoitokokeilun tulokset ja kummassakin tulos oli negatiivinen: klamydiainfektioon tehoava antibioottihoito ei ehkäissyt kardiovaskulaaritapahtumia. PROVE-IT-tutkimuksessa vertailtiin lumetta ja keskimäärin 1.6 vuoden gatifloksasiinihoitoa yli 4000 potilaalla sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen. Uusissa valtimotautitapahtumissa ei todettu eroa ryhmien välillä. Toisen suuren sepelvaltimotautipotilailla tehdyn tutkimuksen (ACES) tulokset esitteli keuhkoklamydian vuonna 1986 ensimmäisenä löytänyt JT Grayston. Yli 4000 potilasta satunnaistettiin saamaan joko asitromysiinia tai lumetta vuoden ajan. Eroa uusissa valtimotautitapahtumissa ei todettu näidenkään ryhmien välillä. Kummassakin tutkimuksessa negatiivinen tulos saatiin klamydian vasta-ainetasoista riippumatta.

Tulosten perusteella antibioottia ei kannata käyttää ainakaan valtimotautien ehkäisyyn. Poissuljettua ei tietenkään ole etteikö esim. klamydiainfektiolla voisi olla osuutta valtimoahtauman synnyn varhaisissa vaiheissa, mutta esimerkiksi kolesterolin kaltaiseksi hoidettavaksi syytekijäksi siitä ei nykytiedon mukaan ole. PROVE-IT-tutkimuksessa, jossa antibiootista ei ollut hyötyä, tehokkaalla kolesterolin alentamisella (atorvastatiini 80 mg/pv), voitiin valtimotautitapahtumia ehkäistä.

Kolesterolilääkitys sepelvaltimokohtauksen jälkeen

Aiemmin on kahdessa tutkimuksessa todettu hyötyä sepelvaltimotautikohtauksen aikana aloitetusta suuriannoksisesta atorvastiinihoidosta (80 mg/d). MIRACL-tutkimuksessa hyöty näkyi jo 16 viikon kohdalla lumeeseen verrattuna. PROVE-IT-tutkimuksessa tehokkaan atorvastatiiniannoksen hyöty osoitettiin tavanomaiseen statiinihoitoon (pravastatiini 40 mg/d) verrattuna. Näitä tuloksia tukee ESC:ssa esitellyn PRINCESS-tutkimuksen tulokset. Siinä aloitettiin serivastatiini tai lume 48 tunnin kuluessa sepelvaltimotautikohtauksesta. Mukana oli 3600 potilasta ja tutkimuksen aiottu kesto oli lähes 2 vuotta. Koska serivastatiini vedettiin pois markkinoilta, tutkimus keskeytettiin jo 4.5 kuukauden kohdalla. Tässä vaiheessa päätetapahtumia oli vähemmän statiiniryhmässä, mutta tulos jäi tilastollisesti ei-merkitseväksi.
Johtopäätöksiä jonkin verran hämmensi A-Z-tutkimuksen tulos, jossa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen vertailtiin suuriannoksista simvastatiinihoitoa (alkuun 40 mg sitten 80 mg/d) hoitokaavioon, jossa alkuun annettiin 4 kuukauden ajan lumetta ja sen jälkeen simvastatiinia 20 mg/d (de Lemos ym. JAMA 2004, September 15). Tutkimuksessa alkoi tehokkaammasta hoidosta olla hyötyä vasta 4 kuukauden jälkeen, joskin tutkimuksen voima osoittamaan hyötyä jo alkuvaiheessa jäi aiottua heikommaksi. Simvastatiinin 80 mg annokseen liittyi myös enemmän lihassivuvaikutuksia, joskin määrät olivat pienet (9 vs. 1). A-Z-tutkimusta arvioineessa JAMAn pääkirjoituksessa (Nissen SE. JAMA 2004, September 15) etsittiin selitystä mahdollisista statiinien välisistä eroista anti-inflammatorisissa vaikutuksissa, joilla saattaisi olla merkitystä nimenomaan pian akuutin vaiheen jälkeen. Ainakin pitkällä tähtäimellä hyöty epäilemättä tulee lipidivaikutuksista.
Kokonaisuutena eri tutkimusten tulokset antavat aiheen aloittaa dyslipidemian hoito heti akuutissa vaiheessa, siitä on kliinistä hyötyä ja se todennäköisesti varmistaa hoidon toteutumista myös pitkällä tähtäimellä. LDL-kolesterolitasoa täytyy suuren riskin potilailla alentaa riittävästi, mutta mikäli käytetään suuriannoksista statiinihoitoa, on potilaita seurattava mahdollisten lihassivuvaikutusten varalta.

ATR-salpaaja ja kalsiumestäjä – kumpi parempi aivohalvauksen estossa?

MOSES-tutkimuksessa vertailtiin ATR-salpaaja eprosartaania ja kalsiumestäjä nitrendipiiniä hypertensiivisillä potilailla, jotka olivat keskimäärin vuotta aiemmin sairastaneet iskeemisen aivohalvauksen (n.2/3 potilaista) tai saaneet TIA-kohtauksen (1/3). Seuranta-aika oli 2.5 vuotta, jona aikana verenpaine laski kummassakin ryhmässä noin 150/87 mm Hg tasolta 135/80 tasolle. Tutkimuksen päättyessä runsas 70 % potilaista oli normotensiivisiä. Uusia kardiovaskulaaritapahtumia, mukaan lukien aivohalvaukset, ilmaantui vähemmän eprosartaaniryhmässä (ESC Congress, Munchen 2004). Tulos eroaa VALUE-tutkimuksen tuloksesta, joka ATR-salpaaja valsartaanin ja kalsiumestäjä amlodipiinin välillä päättyi koko lailla ratkaisemattomaan, VALUE:ssa kuitenkin hoitoryhmien verenpaine-ero voi selittää tulosta. ATR-salpaaja losartaanin on jo aiemmin LIFE-tutkimuksessa osoitettu suojaavan aivohalvaukselta beetasalpaajaa paremmin huolimatta samankaltaisesta verenpaineen laskusta. On kuitenkin muistettava, että verenpaineen hoidossa tarvitaan usein kombinaatioita ja niissä ATR-salpaaja toimii hyvin sekä diureetin että kalsiumestäjän kanssa. Kohonneen verenpaineen hoito on erityisen tärkeää aivovaltimopotilailla, mutta ranskalaisen tutkimuksen mukaan (Amar ym. Stroke 2004;35:1579-1583) heitä hoidetaan tehottomammin kuin sepelvaltimotautipotilaita ja mm. kombinaatiohoitoa käytetään vähemmän.

Uudentyyppinen laihdutuslääke

ESC-kongressin yhtenä pääteemana oli diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon tärkeä merkitys valtimotautipotilailla. Ylipaino on taas diabeteksen tärkeä taustatekijä ja vaikka elintapamuutoksilla on hyvät mahdollisuudet vaikuttaa, myös lääkkeillä on lisääntyvää tilausta. Aivojen endokannabinoidireseptoreja salpaava rimonabant vaikuttaa ruokahalua vähentävästi mutta sillä on mahdollisesti vaikutuksia myös rasvasoluihin.Rimonabant saattaa lisäksi auttaa tupakoinnin lopettamisessa
Kongressissa esiteltiin rimonabantilla tehtyjen RIO-EUROPEn ja RIO-LIPIDS-tutkimusten tuloksia, joiden mukaan painonpudotuksen lisäksi myös insuliiniresistenssi ja dyslipidemia ja ylipäänsä metabolinen oireyhtymä korjaantuu. Yhden vuoden seurannassa sivuvaikutukset ovat olleet suhteellisen vähäisiä.

European Society of Cardiology Congress 2004